FRACTURAS

Fracturas

1. Fractura de Clavícula

Motivo de Consulta

El paciente refiere caída desde su propia altura con mecanismo de trauma indirecto, es decir con impacto en la mano, codo o extremo lateral del hombro y transmisión de la fuerza hacia la clavícula, presentándose una solución de continuidad en el hueso.

Síntomas

Dolor en el hombro y miembro superior, limitación funcional, el paciente prefiere sostener su miembro afectado con el miembro contralateral, sensación de crepitación con los movimientos.

Signos

Edema y deformidad  con descenso del hombro afectado, crepitación en el foco de fractura.

Diagnóstico

Rx de hombro, proyección para clavícula, se apreciará solución de continuidad en el hueso, la localización en un 75% de los casos  es en el tercio medio.

Manejo Inicial

• Analgésicos orales o intramusculares.
• Inmovilización: Cabestrillo o vendaje en ocho
• Valoración por Ortopedia

Manejo definitivo

• Inmovilización mediante vendaje en ocho con media ortopédica, vendaje elástico o inmovilizador prefabricado.
• En menores de 10 años  y en adultos con desplazamiento leve es posible realizar el tratamiento mediante vendaje de Velpeau o cabestrillo.
• En algunos casos seleccionados puede estar indicado el tratamiento quirúrgico como por ejemplo: Fractura bilateral de clavícula, fracturas de extremo distal que se acompañen de lesión de los ligamentos conoide y trapezoide por lo tanto se comportan como luxación acromioclavicular, fracturas ipsilaterales del humero o del cuello de la escápula y cuando hay compromiso neurovascular que requiere intervención quirúrgica. En todo caso esta decisión será tomada por el especialista.

Control

La consolidación se obtiene  de acuerdo a la edad del paciente y la conminución, por ejemplo un recién nacido consolida en tres días, un adulto en seis semanas. Por lo general no se requiere radiografías. Se recomienda reposo para actividades deportivas o trabajo pesado por dos meses más, ocasionalmente requiere fisioterapia.

La mayoría de las  deformidades resultantes remodelan con el crecimiento si todavía existe potencial de crecimiento.

2. Fractura de antebrazo en niños (menores de 12 años)

Motivo de consulta:

El paciente refiere caída, con mecanismo de trauma indirecto, esto es con impacto en mano, transmisión de la fuerza hacia el antebrazo, lo cual causa flexión de los huesos.

Síntomas

Dolor en el miembro superior, limitación funcional, sensación de crepitación con los movimientos.

Signos

Edema, deformidad, limitación para los movimientos de prono-supinación

Diagnóstico

Rx de antebrazo Ap y lateral, se debe incluir las articulaciones del codo y muñeca en ambas proyecciones. Se evidenciara solución de continuidad en uno o los dos huesos, es necesario evaluar el estado de las articulaciones radiocubital proximal y distal

Manejo Inicial

• Analgésicos orales
• Inmovilización  con férula de yeso braquimetacarpiana o pinza de azúcar
• Valoración por Ortopedia

Manejo definitivo

• Evaluación de la angulación y/o desplazamiento, de ser menor, se continúa el tratamiento establecido por cuatro semanas más.
• En los menores de 6 años pueden tolerarse hasta 15 grados de angulación ya que la remodelación mejorará la alineación con el crecimiento. Entre los 6 y los 10 años, hasta 10 grados de angulación se remodelan. En niños mayores de 12 años puede requerirse  un tratamiento más agresivo, incluyendo la reducción abierta y osteosíntesis con placas, ya que a esta edad no se considera aceptable ninguna deformidad angular ni rotacional.
• Si la angulación o desplazamiento son mayores se indica reducción cerrada bajo anestesia, comprobación radiológica intraoperatoria satisfactoria e inmovilización con férula en pinza de azúcar o yeso barquimetacarpiano.
• Analgésicos orales por dos semanas

Control

A las dos semanas se realiza control clínico y radiológico para evaluar posibles reangulaciones, nuevo control a las cuatro semanas. Se recomienda reposo para actividades deportivas y trabajos pesados por dos meses más.

Se insiste en la necesidad de que las citas sean asignadas en la fecha determinada por el especialista para evitar las consolidaciones en posición  viciosa

3. Fractura de Radio Distal adultos

Motivo de consulta

El paciente refiere caída sobre la mano, por lo general sobre la región palmar

Síntomas

Dolor del miembro superior, limitación funcional, deformidad del antebrazo y ocasionalmente crepitación con los movimientos.

Signos

Edema, deformidad, angulación del extremo distal del antebrazo, limitación para los movimientos de prono-supinación, flexoextención de la muñeca y desviación radial o cubital.

Diagnóstico

 Rx de puño A.P. y lateral, con evidencia de solución de continuidad en uno o ambos huesos, alteración en la orientación de la carilla articular del radio. La longitud de la estiloides radial debe exceder a la cubital en 1.5 cm. Cuando son iguales se infiere que hay una fractura del extremo distal del radio impactado.

Manejo inicial

• Analgésicos orales o intramusculares
• Inmovilización: Férula de yeso o pinza de Jones y cabestrillo
• Valoración por Ortopedia

Manejo Definitivo

• Evaluación de la angulación, impactación, desalojamiento; de ser menor se continúa la inmovilización hasta completar 6 semanas.
• Si el desplazamiento o la angulación son mayores, se indica reducción cerrada bajo anestesia, inmovilización con férula de Jones. Toma de radiografías intraoperatorias
• Si hay conminución de la cortical dorsal se trata de una fractura inestable, es este caso se indica la reducción cerrada y fijación percutánea  por seis semanas. Igualmente Toma de radiografías intraoperatorias
• Prescripción de analgésicos orales
• Hasta la fecha, la mayoría de los expertos en esta materia no han alcanzado un consenso relativo al tratamiento de las fracturas complejas distales del radio. Las diferentes opciones incluyen: Reducción cerrada seguida de inmovilización, inclusión de clavos en el yeso (yeso alambrado), reducción cerrada y fijación percutánea fijación externa con o sin injertos óseos y reducción abierta y osteosíntesis directa de la fractura. Es necesario tomar radiografías intaoperatorias con el objeto de evaluar en este momento la reducción y la fijación con el fin de reducir la incidencia de artrosis post-traumática es necesario lograr la reducción anatómica, especialmente en las que tienen trazos intrarticulares. En la fractura de Colles es imprescindible restaurar la báscula palmar, la inclinación radial y la longitud del radio, fundamentalmente en los pacientes jóvenes. Si los frecuentes desplazamientos secundarios tras la reducción ortopédica no se corrigen, la deformidad resultante provocará una muñeca dolorosa, rígida y débil.
• Control a las dos semanas control clínico y radiológico para evaluar posibles desalojamientos, a las seis semanas retiro de la inmovilización y de los clavos percutáneos. Se recomienda limitación de actividades deportivas o trabajo pesado por dos meses más.

4. Fracturas de La diáfisis femoral en niños

Motivo de Consulta

Paciente menor de 12 años que ingresa luego de trauma directo en muslo o trauma rotacional indirecto con dolor severo y total incapacidad funcional de su extremidad.

Síntomas

Dolor en la extremidad afectada, acortamiento, rotación externa y semiflexión de la rodilla.

Signos

Edema marcado y equimosis del muslo, Crepitación a la movilización, con acortamiento y deformidad en rotación externa, con frecuencia deformidad a nivel de la fractura.

Diagnóstico

Después de realizar una historia clínica adecuada, que permita descartar o confirmar otras lesiones asociadas, se solicita una radiografía del muslo  en  proyecciones A.P. y lateral las cuales permiten observar la pérdida de continuidad del fémur, el tipo de fractura así como su desplazamiento.

Manejo inicial

Las fracturas de la diáfisis femoral suponen una urgencia ortopédica, suelen resultar de un traumatismo de alta energía, por lo que puede ser una amenaza para la vida o para la extremidad comprometida. Es necesario asegurar la vía aérea y estabilidad hemodinámica.

Analgésicos

• Inmovilización: Tracción cutánea utilizando el 10% del peso corporal.
• Valoración por Ortopedia

Manejo definitivo 

• Hospitalización
• En menores de 18 meses, de acuerdo al criterio del especialista se considera la posibilidad de inmovilización con espica  de manera inmediata.
• Fractura de tercio medio e inferior: Tracción cutánea balanceada. Control con Rx portátil semanal hasta obtener estabilidad intrínseca de la fractura seguida de aplicación de espica de yeso hasta la consolidación definitiva.
• En mayores de 5 años se utiliza el mismo manejo, pero con tracción esquelética.
• Fractura del tercio proximal: tracción esquelética en posición 90 /90.

5. Fracturas de la diáfisis femoral en el adolescente

Aunque el tratamiento de las fracturas diafisiarias con tracción y yeso es adecuado para los niños pequeños, es menos útil para buscar y mantener una alineación satisfactoria en los adolescentes. El tratamiento quirúrgico conlleva riesgos de lesionar la placa de crecimiento y de infección. Los mayores de 12 años se tratan mediante enclavijamiento intramedular utilizando clavos de diámetro pequeño y  clavos de Ender. Los pacientes menores de 12 años con traumatismo craneal grave, o con fracturas múltiples o irreductibles también deben ser considerados como candidatos a cirugía.

El tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral debe permitir la movilización precoz del paciente, la recuperación de la longitud y alineación femorales y la pronta movilización de la rodilla. Durante el acto quirúrgico se requiere tomar radiografías intraoperatorias.

Control

• Mensual con Rx hasta evidenciar consolidación para retiro de la espica.
• Continuar fisioterapia.