Expansión del tronco
Su principal uso en esta zona es la reconstrucción mamaria de la cual ya se habló. El siguiente uso en frecuencia es para expandir colgajos y tratar de evitar las secuelas que dejarían en el área donante el uso de dichos colgajos, intentando realizar el cierre directo de los defectos a cubrir. También se ha usado para aumentar el tamaño de colgajos, que posteriormente son transferidos a distancia por técnicas microquirúrgicas.
Expansión de las extremidades
El empleo de expansores en estas zonas, si bien es muy amplio, presenta cierta dificultad dada la gran movilidad de la zona, o una precaria vascularización. Un uso importante se demuestra en la escisión de placas cicatrizales, tanto de zonas donantes de colgajos como en los casos de traumatismos y quemaduras. Al igual que en otras áreas, los defectos se reconstruyen mejor mediante la colocación de múltiples expansores radiales al defecto. En las extremidades, múltiples expansores permiten una distribución más homogénea de las fuerzas y por lo tanto, una expansión más homogénea de las fuerzas y, por lo tanto, una expansión más confortable. El uso de múltiples prótesis pequeñas en las extremidades también facilita vestirse y el cambio de rota. La musculatura y los tendones subyacentes de brazos y piernas pueden comprimirse por la expansión, pero es muy rara la pérdida de función o de fuerza. El desarrollo de una cápsula bajo el expansor provee una superficie suave, sobre la cual se mueven libremente estructuras como articulaciones y tendones después de transponer los colgajos.
Se debe tener cuidado para evitar algunos nervios, los cuales históricamente están propensos al traumatismo, en particular el nervio sural y las ramas cutáneas dorsales de la extremidad superior. Si se desarrolla apraxia, hay que desinflar las prótesis y luego reinflarlas en roma gradual.
Se debe tener especial cuidado cuando se intenta expandir bajo la rodilla. Cuando existen lesiones aisladas de tejidos blandos y los vasos y linfáticos circundantes no se encuentran comprometidos, el tejido blando remanente puede ser expandido sin dificultad. En lesiones mayores de la extremidad inferior, asociadas a grandes avulsiones, el compromiso de los vasos y linfáticos circundantes hace inaceptable la expansión debido a la tasa de complicaciones. En estos casos son frecuentes la extrusión y la celulitis. (3) los defectos en extremidades inferiores muy traumatizadas se cubren mejor con colgajos libres.
Las plantas de los pies y las palmas de lama manos son extremadamente difíciles y dolorosas para expandir. Debido a los tabiques profundos en esta área, la cantidad de tejido que puede ser expandido es insignificante. La expansión en el dorso del pie y la mano es relativamente fácil y puede generar tejido sin excesivo dolor.
Los expansores de diseño específico se han utilizado con éxito para la reconstrucción de sindactilias simples y complicadas. Las pequeñas prótesis tubulares se colocan a través de una incisión en el dorso de la mano bajo la piel de los dedos en sindactilia. La expansión del dorso de estos dedos es adecuada para crear suficiente tejido para liberar la sindactilia sin injertos de piel. Las plastias en z interdigitantes convencionales se realizan en la superficie dorsal y volar de los dedos. El tejido generando por expansión usualmente es suficiente para cerrar los márgenes laterales de los dedos sin injertos de piel.
Reconstrucción vaginal
Se ha descrito la expansión de un colgajo de vulva con una prótesis de 400 cc, para tratar la agenesia vaginal. Una vez completado el llenado, el colgajo es diseñado como neovagina, elevando el colgajo y suturando los márgenes dando forma cónica, éste colgajo es incluido en el espacio entre la uretra y la vejiga.
Reconstrucción de vulva
Se introduce un expansor por una incisión transversa creando 2 bolsillos, uno a cada lado de la línea media en sentido anteroposterior e introduciendo expansores tipo croissant. Se procede al llenado y al momento del retiro se colocan suturas invaginantes que formen el surco normal de los labios mayores.
Reconstrucción de la piel escrotal
La colocación del expansor procede realizando bolsillos a ambos lados de la línea media para la colocación de los expansores. El siguiente paso es el llenado de los mismos y como dato importante, la permanencia de estos por un tiempo no menor a 3 meses, que lleve a la maduración de una cápsula que mantenga el volumen creado con el mínimo de contractura.
Reconstrucción de pene
Las técnicas con expansores hacen referencia a la expansión de colgajos de espesor delgado prefabricados en zonas distantes. Caso concreto el colgajo radial expandido que proporciona la piel delgada para la reconstrucción con costilla y que permite la obtención no solo del colgajo, sino de una piel adyacente redundante en el antebrazo dador que permite un cierre primario sin la colocación de injertos.
Otros usos
La expansión rápida no trata de conseguir una expansión propiamente dicha, con aumento del tejido disponible, sino estirarlo, darlo de sí para poder conseguir una escisión más completa y/o disminuir la tensión al cerrar. El uso del expansor puede realizarse el día anterior a la cirugía de resección o en el curso de la intervención, como en el caso del lifting, en el que se deja el expansor en un lado mientras se efectúa la disección en el otro. Quienes preconizan estos usos aseguran su utilidad, especialmente en la mejora de las cicatrices resultantes y en el tratamiento de cicatrices ensanchadas e hipertróficas de cara y cuello, ya que evita la tensión en el cierre.
La expansión previa de colgajos ha demostrado su utilidad tanto en los colgajos que hayan de transferirse por microcirugía, en los que se adapta el tamaño del colgajo al del defecto, como en los colgajos de cualquier parte del cuerpo, para permitir cerrar la zona donante sin recurrir a u injerto, evitando secuelas antiestéticas. Son ejemplos la expansión previa de la frente en la reconstrucción nasal o la del colgajo de dorsal ancho en la espalda, el cual, tras una expansión de hasta 3000 ml. Permite que se genere suficiente tejido para cubrir toda la parte torácica anterior y posibilita el cierre primario en la espalda. Es posible expandir los colgajos deltopectorales hasta el punto de permitir la cobertura de la hemicara completa y aún conseguir el cierre primario del defecto.
Existen áreas en las cuales la transposición de colgajos o los colgajos libres pueden resultar difíciles e incluso imposibles. Los injertos de piel total presentan ventajas significativas sobre los injertos de piel parcial. La escasez de piel de la cual se puede obtener injertos de piel total sin crear un defecto donante significativo limita la aplicación de esta técnica. Mediante la preexpansión del área donante pueden ser generadas y transpuestas áreas muy grandes de tejidos como injertos de piel total.
Cuanto más cerca se realice la expansión al área receptora, mejor serán la textura y el color obtenidos. El área ideal para la reconstrucción de la cara y el cuello es el tejido situado inmediatamente sobre la clavícula. En la mayoría de los hombres éste no contiene tantos folículos pilosos como para constituir un problema tardío en la frente o la región periocular. Las prótesis de tamaño apropiado son colocadas a través de incisiones tan inocuas como sea posible y expandidas apropiadamente se toma un modelo del defecto y se transpone sobre el tejido expandido. El injerto de piel total es tomado con el expansor inflado en su lugar. Una vez que se ha tomado la cantidad de piel adecuada, se realiza una incisión a través de la grasa hasta el expansor y éste es extraído, cerrando el defecto donante en forma primaria. El injerto entonces es desengrasado y suturado en su lugar. Usualmente es necesaria la inmovilización con un vendaje en sutura de colchonero.
Es necesario tener una absoluta hemostasia del lecho disecado para el éxito del procedimiento. Si el área receptora se halla muy vascularizada, es mejor esperar 24 horas y tratar el área homoinjertos o vendajes adecuados hasta asegurar una hemostasia adecuada. La inmovilización también es crítica para la integración del injerto.
PLANIFICACIÓN GEOMÉTRICA EN LA EXPANSIÓN HÍSTICA
La planificación geométrica en la expansión hística es esencial para obtener buenos resultados. No tiene valor crear un área de piel expandida en cualquier sitio desde donde no será posible movilizarla para corregir el defecto presente. Existen muchos puntos importantes que deben tenerse en cuenta cuando se llevan a cabo la expansión y la reconstrucción hísticas (2).
Incisiones
Es importante crear la menor cicatriz final posible. Por eso es mejor insertar el expansor a través de una incisión en la piel del área que será reemplazada. Por ejemplo, si se va a corregir una cicatriz de quemadura, está indicado efectuar la incisión directamente en la cicatriz o en el borde entre la cicatriz y la piel normal. De esta manera, la cicatriz creada se removerá una vez corregido el defecto. Esta regla debe aplicarse también en los casos de resecciones de grandes nevos, tatuajes o áreas previamente injertadas que sean reconstruidas con piel adyacente obtenida mediante expansión hística.
La incisión debe efectuarse en una dirección tal que la cicatriz no se amplíe ni se haga dehiscente durante la expansión, cuando la prótesis causa estiramiento de los tejidos vecinos. Esta maniobra permite un inicio más temprano de la expansión, pues si la incisión se efectúa de manera que la expansión la abre, se produce un retraso de varias semanas antes de reiniciar la expansión, ésta puede iniciarse inmediatamente en el postoperatorio y por lo tanto, se ganan varias semanas en la duración total del proceso.
Colocación del tubo de llenado
El tubo de llenado que conecta el punto de inyección y el expansor debe colocarse profundamente en el tejido subcutáneo. Algunos cirujanos prefieren dejar el punto de inyección y parte del tubo de llenado fuera de la piel para hacer más fácil el proceso de inyección y llenado. Esto es posiblemente aceptable en muchos casos. El túnel subcutáneo tiene que ser más largo en estos casos, ya que la tasa de infección se incrementará automáticamente. Este tubo tiene muy pocos milímetros de diámetro, por lo cual en áreas de piel delgada se debe tener en cuenta que puede fácilmente extruirse. Si el tubo de llenado se coloca muy cerca del expansor no es extraño tampoco que migre sobre éste durante la expansión debido a la movilización hística, quedando cubierto sólo por piel y dermis muy delgada. El tubo fácilmente se extruirá y el expansor tendrá que extraerse.
Localización del punto de inyección
Cuando se utiliza un expansor con tubo de llenado y punto de inyección, éste debe colocarse en un sitio previamente determinado. Si se trata de una resección de nevos o cicatrices con buena vascularización y piel gruesa y flexible, es mejor colocar el punto de inyección en estos sitios para no lesionar otro lugar de piel normal. En casi todos los diferentes tipos de expansores el punto de inyección tiene una altura y una proyección suficientes para localizarlo fácilmente por palpación al iniciarse la expansión. Se dispone de diferentes formas y tamaños de esta porción del expansor de manera separada, que pueden conectarse a cualquier tubo de llenado. La proyección en altura del punto de inyección también causa daño en la piel suprayacente. Se produce un adelgazamiento de la dermis cuando la piel está tensa y existe una superficie ósea subyacente. La extrusión es siempre un riesgo, pero si el tubo de llenado es suficientemente largo, por lo general no se producirá una infección clínica que requiera la extracción del expansor y se podrá continuar la expansión. Cuando se extrae un injerto de piel del cuero cabelludo y se reemplaza por tejidos adyacentes expandidos, este tipo de cicatriz no tolera la inserción del punto de inyección. Lo mismo sucede con las cicatrices de mala calidad en la superficie craneana. Se debe evitar también la inserción en áreas que estén sometidas a presión durante el sueño.
Lugar de colocación del expansor
Cuando el expansor se coloca muy lejos del área que se va a reconstruir, a menudo es difícil utilizar el tejido expandido en la fase de transposición. El avance no es muy efectivo, pues se halla limitado por los lados menos expandidos. Incisiones de relajación largas originarán colgajos con alto riesgo de necrosis distal, por otro lado, si se coloca el implante muy cerca del defecto, éste originará una expansión simultánea del tejido que se va a reemplazar.
Gran parte del tejido obtenido por expansión se consigue a expensas del estiramiento y la regeneración del tejido en la parte más alta del expansor, pero también se obtiene una cantidad considerable a partir de la migración de los tejidos adyacentes inducida por la tensión de la piel situada sobre el implante. En líneas generales, el expansor debe colocarse entre 1 y 3 cm. del área que será reemplazada.
Disección de bolsillo
El área disecada para colocar el expansor tiene que ser lo bastante amplia para que éste quede totalmente plano, en particular cuando se utilizan expansores con placa rígida reforzada en la parte posterior. En casos de acomodamiento o pliegues accidentales de la placa reforzada, éstos se pueden exteriorizar a través de la piel y complicar el proceso de expansión. Cuando se utiliza este tipo de expansores en un área cóncava o convexa, la placa inferior de refuerzo debe tener la misma forma de la cavidad.
Cantidad de piel a obtener
Un error habitual es terminar la expansión con una cantidad de piel insuficiente para la reconstrucción. Aunque el expansor parezca enorme, la cantidad de tejido útil es generalmente menor de la que uno se imagina. Por consiguiente, es importante tener en mente un método para medir la cantidad obtenida de piel necesaria para la reconstrucción. Cuando existe un defecto de cierta amplitud y se dispone de un expansor adyacente inflado, un método útil para saber si la piel expandida es suficiente en medir la distancia desde la base del expansor de un lado hasta el lado opuesto, se toma entonces un compás y se mide la misma distancia, se resta este último valor del primero. La diferencia hallada proporciona una idea acerca de la cantidad de nuevo tejido obtenido y la proporción en que avanzará en la dirección medida.
Hay que tener en cuenta que la medida obtenida corresponde a la superficie exterior y que la de la superficie interior alrededor de la cápsula es menor. Asimismo, hay que efectuar las correcciones necesarias si la superficie subyacente al expansor es cóncava o convexa, pues en realidad no se habrá obtenido la misma cantidad de piel que teóricamente se obtiene con las mediciones anteriores. También se debe tener en cuenta que el colgajo creado es rígido y no se moverá como uno desearía. Cuando se mide, se está ante la tensión del expansor y el tejido se halla sometido a mucha más presión. Al retirar el implante, la piel tiende a arrugarse limitando la cantidad de tejido disponible para transponer. La recomendación es utilizar un tercio más de lo planeado para poder cubrir el defecto sin tensión.
La cantidad de líquido que puede inyectarse dentro de un expansor sobrepasa ampliamente al volumen especificado para la prótesis. El tamaño de la base del implante es más importante que el volumen recomendado por el fabricante en la selección del expansor adecuado. En la prótesis se puede colocar de tres a cinco veces el volumen recomendado para conseguir un exceso de expansión cuando sea necesario (3). El momento final de la expansión corresponde a la obtención de suficiente tejido para cubrir el defecto sin tensión.
CONTRAINDICACIONES
Ausencia de motivación de la paciente
Pues el paciente debe estar verdaderamente motivado y dispuesto a someterse a un procedimiento que implica múltiples etapas.
Problemas de transporte
Si el paciente vive lejos de la ciudad, generalmente le es imposible asistir con regularidad a todas las sesiones de llenado del expansor. En condiciones excepcionales, es posible enseñar a familiares o allegados como llenar el expansor, pero esto puede plantear situaciones de riesgo médico-legal por complicaciones o fallos en la ejecución del procedimiento.
Insuficiente estabilidad emocional
El paciente debe encontrarse emocionalmente estable. Pues se han reportado casos de pacientes que han querido que se les extrajera el expansor antes de que el proceso hubiera terminado (2).
