Reparación de alopecias
De origen traumático, tumoral, congénito, androgénico o cualquier otro en el cual, contiguo al área alopécica, exista tejido con suficientes folículos pilosos en buen estado. La expansión en estos casos permitirá distribuir el mismo número de folículos pilosos existentes entre todo el cuero cabelludo. Su número no aumenta, pero su distribución uniforme permite una separación regular, de modo que se cubren perfectamente zonas extensas de alopecia, que llegan hasta el 50 por ciento del total, sin una reducción apreciable de la densidad del cabello.
Se coloca el expansor entre la galea aponeurótica y el pericráneo. Se trata de un espacio avascular, con la galea rígida por encima, que protege los vasos y nervios del cuero cabelludo de la presión subyacente ejercida por el expansor, lo que permite ejercer mayores presiones que las toleradas en otras áreas. Por lo general la expansión se alcanza en 4 a 6 semanas. Se realiza entonces la escisión de la placa alopécica y la cobertura con los colgajos expandidos. Las cicatrices residuales pueden precisar retoques por su tendencia a ensancharse con el tiempo. La incorporación de los nervios sensitivos en los tejidos que se expanden permite proveer al cráneo, de la sensibilidad protectora necesaria.
En cuanto al uso de expansores para manejar la alopecia de distribución masculina, el problema más difícil, reside en la reconstrucción del contorno natural de la línea anterior del pelo y la cobertura del vértice en pacientes con alopecia avanzada. La expansión hística es una ayuda significativa para la reducción del cuero cabelludo alopécico en el vértice. Las incisiones se realizan en el margen de la zona alopécica. Los expansores se colocan bajo cuero cabelludo piloso en ambas áreas temporales y, si es necesario, en el área occipital. Idealmente las válvulas se colocan bajo el área alopécica en el vértice.
Durante la expansión, si después de algunas semanas la deformidad es importante e impide que el paciente continúe en su trabajo, se lleva a cabo la expansión hasta el punto de la deformidad visible. Los colgajos parcialmente expandidos son entonces avanzados tanto como sea posible. Los expansores se dejan en su lugar y son reexpendidos hasta el mismo punto final. Este procedimiento puede realizarse fácilmente en varias series, para extraer incluso grandes áreas de alopecia. El empleo de expansores místicos permite el tratamiento de áreas de alopecia 3 o 4 veces más grandes que las que normalmente pueden ser resecadas con las reducciones seriadas de cuero cabelludo.
Debido al aumento del flujo sanguíneo producido por la expansión hística, puede conseguirse la reconstrucción de la línea anterior del pelo con grandes colgajos expandidos de transposición. Dos colgajos expandidos tomados del área, temporoparietal son muy adecuados para la reconstrucción de la línea anterior del pelo. El colgajo puede tomarse como un colgajo tradicional de base temporal anterior o como un colgajo al azar de base posterior. En estos casos, los colgajos se diseñan en el cuero cabelludo piloso normal. Se realiza una incisión a lo largo del margen más cefálico del colgajo y se coloca la prótesis convencionales rectangulares o tubulares o prótesis de diseño específico.
La expansión se lleva a cabo como se indicó previamente. En un segundo procedimiento se diseñan cada uno de los colgajos temporoparietales de base anterior o posterior, usando la incisión a través de la cual se introdujo la prótesis como uno d los bordes del colgajo. La expansión hística permite desarrollar y transponer en dirección anterior colgajos muy amplios, mientras que el área donante se cierra en forma primaria. Los colgajos bilaterales se utilizan mejor de forma primaria. Los colgajos bilaterales se utilizan mejor de forma que uno crea la línea anterior del pelo, y el otro se coloca detrás del primero, para llenar el defecto posterior. El resto de cuero cabelludo expandido temporal, occipital y parietal se avanza entonces hace delante, en una técnica de reducción del cuero cabelludo. Con el colgajo temporoparietal occipital de base posterior, todo el cuero cabelludo piloso es avanzado para cubrir el vértice, así como para transponer los colgajos en sentido anterior.
Resección de tumores y corrección de cicatrices
Se expande la piel cercana a la lesión antes de su resección y posteriormente se avanza el tejido expandido para cubrir el área cruenta resultante. Este uso ha sido máximo para la corrección de cicatrices y alopecias post quemaduras. (5, 6,8) con buenos resultados.
Expansión en cara y cuello
La piel de esta zona es, como la del cuero cabelludo, insustituible por otros tejidos, debido a sus características de color, textura, vascularización, presencia de pelos etc. Por eso en innumerables circunstancias los expansores son el método que puede resultar idóneo para cubrir un defecto. El expansor se debe colocar en el plano supra SMAS para no alterar la musculatura facial.
Si la lesión a resecar se encuentra en las regiones laterales de la frente, se debe evitar cortar la rama frontal del nervio facial para preservar la movilidad del músculo frontal.
Cuando se va a reconstruir una porción de párpado inferior con piel de las mejillas, a menudo es útil expandir la piel masivamente para obtener un colgajo Delgado que reemplace el área del párpado inferior, en la cual la piel debe ser más delgada que la piel de la región geniana.
La piel de la nariz puede ser sustituida por piel de la frente previamente expandida, proporcionando cobertura cutánea tanto a la mucosa como a la parte externa y cerrando la zona donante sin secuelas ni defectos cutáneos. Se coloca el expansor para la parte más alta de la nariz, debajo del músculo frontal, pero se superficializa por encima de éste, por debajo de la dermis, en las áreas que corresponderán a las narinas y la punta nasal. La piel así expandida requiere un soporte óseo, que debe insertarse en el mismo acto quirúrgico para evitar la retracción posterior de la piel expandida.
La piel de la mejilla puede ser sustituida por piel cervical previamente expandida. Este método se emplea en la escisión de grandes tumores cutáneos y de cicatrices hipertróficas. En los hombres esto también permite la rotación del tejido piloso normal proveniente del cuello hacia el defecto. En las mujeres, el tejido del cuello puede asimismo simular el área facial. En ambos casos la colocación de las prótesis se realiza a través de una incisión a lo largo del margen del defecto en la región lateral de la cara o a través de incisiones preauriculares.
La disección se lleva a cabo en el espacio subcutáneo hasta la clavícula. En caso de ser necesario, este procedimiento puede realizarse en forma bilateral sin compromiso de la vasculatura. Los expansores sin una base rígida disminuyen el riesgo de extrusión en esta área. El cuello puede ser expandido por un período de 4 a 6 semanas.
En este segundo procedimiento, se crea un gran colgajo de rotación de la mejilla. Si se requiere un exceso de tejido, la incisión se prolonga rodeando la oreja por delante, a lo largo de la línea anterior del pelo. Todo este tejido es movilizado con base inferior y medial y elevado sobre la cara. Se sutura a lo largo del pliegue nasolabial y es suspendido lateralmente a la mayor altura posible, con preferencia por encima del canto lateral. Reviste gran importancia asegurar el colgajo tanto medial como lateralmente al tejido subyacente, de forma que no quede tensión en el párpado inferior o en la comisura oral. Si es necesario, el colgajo también puede suturarse al reborde infraorbitario. Las heridas se suturan por planos con suturas finas absorbibles y permanentes.
En la reconstrucción del pabellón auricular, los expansores son de especial utilidad puesto que tras insertar un molde cartilaginoso o una prótesis bajo la piel previamente expandida, la retracción consiguiente de la piel sobre el molde consigue moldear de forma inigualable la oreja. Con el uso de expansores en la reconstrucción auricular se consiguen menores defectos de zonas donantes, una piel de color y textura similares a la propia, dotada de sensibilidad, fina, plegable, bien vascularizada, no portadora de pelos, y que permite la cobertura de las caras anterior y posterior, incluyendo la formación de un surco retroauricular estable. Para construir un pabellón auricular en un caso de microtia, se coloca un expansor en forma de riñón en promedio de 80 ml, se infla si es posible hasta 150 ml, este volumen se consigue en aproximadamente 2 meses, después de esto se inserta el esqueleto de cartílago autógeno diseñado en la forma deseada. Recoloca una pieza extra de cartílago en la base del esqueleto cartilaginoso para obtener un soporte del ángulo cefálico de 30º. En una tercera intervención, se transpone el lóbulo y se moldea la cavidad de la concha.
En casos severos de micrognatia o de hipoplasia del hueso cigomático como en algunos en algunos pacientes con síndrome de Trehacher-Collins, las osteotomías o injertos óseos únicamente no permiten obtener con facilidad una proyección adecuada ya que la ausencia o gran tensión de los tejidos blandos impide el alcance suficiente de las estructuras óseas. Debido a esto, la expansión subperiostica crea un bolsillo para las estructuras óseas avanzadas, combinando las osteotomías con injerto óseos. Se reseca hueso antólogo de la cresta iliaca y el cráneo, la excelente vascularización de la cápsula después de la expansión ayuda rápidamente a la restauración de la circulación en los injertos óseos y por lo tanto, disminuye el grado de reabsorción.
