Expansores tisulares un efecto que ha ocurrido desde siempre en la naturaleza humana, durante el crecimiento, el embarazo y el aumento de peso, ha sido utilizada con fines médicos desde el siglo XX. Mediante la tracción o estiramiento continuo con el uso de dispositivos inflables, se busca que los tejidos ganen mayor superficie, para luego ser utilizados en la reconstrucción o cobertura de otras zonas del cuerpo, tales como cuero cabelludo, mamas, genitales o extremidades.
El planeamiento prequirúrgico, así como el conocimiento de la geometría y fisiología que dictaminan la expansión tisular, son las bases del éxito durante el uso de estas técnicas, las cuales como cualquier otra, no están exentas de posibles complicaciones, tales como la extrusión de los implantes, infección, hematoma, seroma y la deformidad transitoria que estos causan al paciente.
HISTORIA
Los principios que rigen la expansión hística ocurren en una forma natural desde hace años, tal es el caso del embarazo y de los importantes aumentos de peso. Aunque su uso médico se inició más recientemente, desde tiempos remotos la tribu de los Sara, en Sudán, solían utilizar discos de madera intercalados en los labios y orejas, los cuales progresivamente eran sustituidos por otros de mayor tamaño, logrando una verdadera expansión de los tejidos. Igualmente la costumbre de estirar los labios inferiores en la mujeres del Chad en el África ecuatorial, al igual que el estiramiento del cuello de las mujeres Paduang en Burna, demostraron que la expansión hística artificial es posible. A pesar de estos hechos no fue sino hasta el siglo XX que la expansión hística apareció en la literatura. (1, 2,5)
Las primeras referencias que se encuentran sobre la expansión con fines terapéuticos, fueron dadas por Codvilla en 1905 y por Magnuson en 1908. Luego durante el año 1921 Tutti y otros revelaron datos experimentales sobre procedimientos de alargamiento de la pierna. En 1957 Neumann publica un experimento para expandir un área de piel mediante la distensión progresiva de un balón subcutáneo para un caso de reconstrucción auricular. Utilizó un tubo flexible de poliuretano a través del cual el balón podía ser inflado, el tubo emergía por una incisión cutánea y una válvula externa permitía la inyección progresiva de aire en el implante. De esta forma, Neumann introduce en el entorno médico, la utilización de rudimentarios expansores, notoriamente perfeccionados por Radovan(1) quien en 1976, implanta bajo la piel de un paciente un balón, que por medio de un pequeño tubo abocado al exterior, podía ser inflado a voluntad, este implante tenía además otro sistema tubular independiente que permitía la extracción del líquido en el eventual caso de una sobredistención, solo entonces se logró la aceptación médica de la expansión hística. Al mismo tiempo, Austad desarrolló una prótesis autoinflable de silicona.
Cuando Radovan presentó sus primeros ensayos clínicos en Boston, estos fueron recibidos con mucho escepticismo, luego en 1979 Eric Austad en Toronto, presentó una evaluación inicial de los cambios histológicos que acompañan a la expansión hística, recibiendo junto con Rose el primer premio de la competencia de investigación clínica de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. A partir de entonces comenzaron a aparecer múltiples publicaciones sobre el tema. A comienzos de la década de los 80 aparecieron muchas de las aplicaciones de hoy en día. Así por ejemplo, el mismo Radovan en 1082 utilizó la expansión en tejido mamario y Argenta por su parte en 1983 describió la técnica de dilatación de tejido de cabeza y cuello.
BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS DE LA EXPANSIÓN
Los tejidos expandidos tienen características especiales que los diferencian de los tejidos normales. Generalmente sufren un adelgazamiento y un aumento de su vascularización, pero existen diferencias anatómicas y ultra estructurales entre los diversos tejidos expandidos.
En la piel la epidermis es el único componente hístico que no sufre adelgazamiento. Sólo se observa un aplanamiento de las crestas papilares y engrosamiento del estrato espinoso. Se aprecia también una disminución de los espacios intercelulares, grupos de tonofilamentos en la capa basal formando tonofibrillas y una lámina basal multilaminada. La dermis por su parte presenta adelgazamiento y fibrosis con dilatación capilar y aumento en el número de los mismos. También aumentan las fibras colágenas, que se orientan en dirección de la expansión, observándose un aumento en el número de fibroblastos, así como una intensa actividad de los mismos, los cuales presentan grandes cisternas de retículo endoplasmáticos rugoso y colágeno intracelular. Después de varias semanas de expansión se observan miofibroblastos, lo cual sugiere que la dermis puede asumir una función contráctil posiblemente como respuesta a la expansión progresiva. Los folículos pilosos muestran mayor separación entre sí, pero sus características, así como la de otros anexos cutáneos son normales. La cápsula formada alrededor del expansor puede compensar de alguna manera la pérdida del grosor de la dermis en pacientes en los que el espesor hístico toral es importante. En cuanto al tejido celular subcutáneo, este muestra un evidente adelgazamiento y una significativa atrofia. Los adipositos están aplanados y disminuidos en tamaño, encontrándose tejido fibroso que los rodea, y en ocasiones reemplaza. (1,2)
El músculo estriado presenta una clara atrofia en toda la zona que sufre el apoyo del expansor, hay necrosis de las rabdomiofibrillas, que son sustituidas por tejido fibroso. El músculo es invadido por tabiques fibrosos que llegan a atravesar las fibras musculares. No hay angiogénesis en el músculo expandido, a la microscopia electrónica se observa un incremento en el tamaño y en el número de las mitocondrias y una intensa vacuolización del retículo endoplásmico rugoso. En general las alteraciones revierten tras cesar la expansión.
En cuanto a los nervios, estos permanecen viables, aunque sufren una disminución en su vascularización y funcionalmente, una disminución de su velocidad de conducción. Ambas están en relación directa con el grado de expansión alcanzada. (1)
El tejido óseo que soporta los expansores puede sufrir deformación, la cual en algunos casos revierte con el retiro del expansor pero en otros es persistente. (1)
Los vasos sanguíneos presentan una rápida proliferación de vasos sanguíneos, tanto en la dermis como en la zona de transición ente la cápsula y el tejido receptor. Existe distensión de los capilares posiblemente por presión mecánica. Se incrementa tanto el número de arteriolas como el de vénulas, la lámina basal es estos casos muestra multiplicación de sus capas engrosamiento. La expansión de los tejidos por la prótesis inflable subyacente causa disminución de la tensión de oxígenos de los tejidos, esta hipoxia puede ser un factor contribuyente para el desarrollo de una nueva red vascular que se ha demostrado en los estudios histológicos. (2) Se puede afirmar que un colgajo sometido a expansión, demostrará una mayor riqueza vascular, lo que le confiere mayor resistencia a la necrosis y a la tensión. (1)
La cápsula
Es una formación conjuntiva que rodea al implante constituyendo un verdadero molde. Macroscópicamente presenta un aspecto nacarado característico, aparentemente avascular y cicatrizal.
Histológicamente se pueden encontrar 4 zonas bien definidas (4): 1. Zona interna. Es la localizada más cerca al expansor tisular y contiene una capa con agregación fibrilar con largas fibras de fibrina vistas a nivel ultra estructural y otra capa celular con macrófagos, que en el primer nivel están agregados en empalizada. En algunas cápsulas es delgada esta capa, conteniendo sólo una pocas capas de macrófagos y unos pocos fibroblastos, en algunas otras, especialmente en las infectadas, esta capa es gruesa manteniendo no solo macrófagos sino polimorfonucleares, linfocitos, eosinófilos y en ocasiones células gigantes multinucleadas. En algunos casos es posible observar fragmentos de silicona dentro de los macrófagos. 2. zona central. Está formada por una capa fibrosa con fibroblastos elongados y miofibroblastos que están comprimidos entre gruesos husos de fibras de colágeno, orientadas paralelamente a la superficie del expansor. La mayoría de los fibroblastos, así como los miofibroblastos, poseen fibras de colágeno intracelular rodeadas por una especie de membrana ondulada. 3. zona transicional. Contiene husos de colágeno y unos pocos vasos sanguíneos. 4. zona externa. Ha sido establecida como una capa vascular, con vasos sanguíneos dilatados y pequeños vasos neoformados, así como por fibras de colágeno dispersas y fibroblastos. En algunas partes de la capa vascular se encuentran fibras elásticas alongadas.
Los estudios han demostrado una riqueza vascular, sobre todo en su capa externa, en contacto con los tejidos en que asienta. Puede entenderse la cápsula como la reacción del organismo ante el cuerpo extraño. Tras la eliminación del expansor, se produce una lenta desaparición de la cápsula, que llega a ser total. La riqueza vascular de la cápsula es determinante en la mejora de la vascularización de los colgajos expandidos, por lo que debe respetarse al manejarlos. (1,2)
El aporte vascular de la cápsula procede de un origen distinto y puede contribuir a la irrigación del colgajo. (1)
LA PIEL DESPUÉS DE 2 AÑOS DE LA EXPANSIÓN
Un análisis comparativo antes de la expansión, después de 5 meses de la expansión y 2 años después de la expansión fue realizado en 1987 por Pasyk, Argenta y Hassett, encontrando un engrosamiento importante de la epidermis durante la expansión, pero 2 años después no ha sido más gruesa que la preoperatorio. En contraste, la dermis y el tejido celular subcutáneo se observan más delgados durante la expansión, pero vuelven a su grosor inicial a los 2 años. No existe cápsula residual en los especimenes luego de 2 años postexpansión. (4)
TIPOS DE EXPANSIÓN
Rápida
Propuesta por Sasaki en 1987, no pretende la expansión como tal, más bien pretende estirar el tejido (aprovecha las propiedades viscoelásticas de la piel), tras someterlo durante un corto periodo de tiempo a la presión de un expansor hinchado a su máximo volumen. Su uso estaría indicado cuando se desea el cierre primario con menor tensión o escindiendo una mayor cantidad de tejidos, como por ejemplo para tratar cicatrices ensanchadas. Se realizan expansiones diarias durante un período corto de tiempo.
Lenta
Es el tipo de expansión de uso generalizado, consiste en la insuflación del expansor cada semana, con retiro en cirugía programada a las 6 u 8 semanas de la colocación, cuando se alcanzan los parámetros adecuados para la reconstrucción. Se ha descrito la expansión por infiltración de solución salina directamente sobre la piel, sin el uso de implantes.
Intraoperatoria
Utilizada especialmente en el cubrimiento de defectos pequeños en rostro y cuello, no es recomendada en miembros o en sitios de baja irrigación. Puede ser usada por el cirujano para cerrar zonas cruentas en reconstrucción, ya sea en tejidos previamente expandidos no. Después de haber anestesiado el paciente, el expansor se puede llenar más allá de la tolerancia del tejido, por unos 15 a 20 minutos.
Contínua
Consiste en la inyección por medio de una bomba conectada a una válvula externa, de solución salina con una infusión continua, reportando menor dolor en la inyección y ventajas de menos tiempo de tejido en expansión, con mayor área de ganancia.
Por tracción
Descrito en 1993, es un tipo de tracción por instrumentos metálicos sobre la piel, con tracción continua externa, determinando el aumento de la expansión por el peso que sostiene la polea de tracción. Se han reportado buenos resultados con este método aunque su uso clínico es limitado.
ETIOLOGÍA DEL TEJIDO GENERADO POR EXPANSIÓN
Se han llevado a cabo gran cantidad de investigaciones para determinar la etiología del tejido que se genera por expansión. El reclutamiento de tejido laxo adyacente se acerca al centro desde la periferia. La mayor parte de la expansión hística ocurre en el centro del expansor y disminuye hacia la periferia, produciéndose poca cantidad de tejido a cierta distancia del expansor. Hay un adelgazamiento significativo del tejido con la expansión inicial que resulta en un aumento en el área de superficie. También se produce un aumento absoluto en el tejido. Estudios con timidita tritiada han demostrado que cada llenado de la prótesis se acompaña de un aumento significativo en la actividad mitótica de la epidermis.
SISTEMAS DE EXPANSIÓN
Las condiciones que debe reunir un sistema de expansión tisular idóneo son:(1)
- Inerte. Es decir biológicamente tolerado por el organismo.
- Elástico. Para que al aumentar su volumen provoque la expansión del tejido suprayacente.
- Impermeable. Al líquido usado para su llenado, el cual debe ser inocuo, dado el poco probable riesgo de ruptura.
- Válvula. Usualmente subcutánea que permita su llenado sucesivo en una forma fácil y eficiente.
Dentro de los sistemas desarrollados, que cumplen con estos principios se pueden mencionar:
Expansor autoinflable
Ideado por Austad y cols. En 1986, consiste en una membrana de silicona a modo de globo, que contiene en su interior cloruro de sodio hiperosmolar, en una cantidad suficiente para provocar una corriente osmótica continua a través de la membrana semipermeable de silicona, que deja pasar los líquidos corporales e inflándose progresivamente, provocando la lenta expansión de los tejidos suprayacentes.
Este sistema obvia la necesidad de una válvula. Toma entre 10 a 15 semanas para expandirse hasta el doble del volumen inicial. Una vez conseguida la expansión máxima puede quedar como prótesis definitiva, o retirarse. Como inconvenientes presentan que en caso de ruptura, podría provocar necrosis místicas, y el hecho de que no se puede controlar a voluntad la expansión
Expansor con válvula
Es en principio el ideado y desarrollado por Radovan en 1976, es el que se emplea de un modo generalizado. Consiste en un globo de silicona, inerte y elástico, que por medio de un pequeño tubo se conecta con una válvula autosellable de silicona que permite la punción múltiple con agujas hipodérmicas para conseguir su llenado desde el exterior, con suero salino isotónico. Este sistema permite el control a voluntad del llenado del expansor, así como su vaciado.
La válvula se coloca subcutáneamente a cierta distancia del expansor, para evitar puncionarlo por error. En la actualidad hay en el mercado expansores con válvula incorporada, protegiendo el expansor con una lámina metálica que lo aísla de la válvula y evita su punción accidental. El principal inconveniente consiste en el riesgo de puncionar el expansor durante su llenado.
Expansor de Becker
Basándose en el sistema de Radovan, en 1983 Becker diseñó un expansor para las reconstrucciones mamarias que sirve como prótesis definitiva, relegando el segundo tiempo quirúrgico a la simple retirada de la válvula, procedimiento llevado a cabo con anestesia local. Posee dos cavidades concéntricas en una de las cuales, la externa hay un gel de silicona y en la otra la interna suero salino. Esta cavidad se halla conectada a una válvula por un pequeño tubo que al ser retirado, permite que se cierre otra válvula que lleva incorporado el expansor.
APLICACIONES DE LOS EXPANSORES (1,8)
Reconstrucción mamaria
Junto con la alopecia, uno de los primeros usos. Su uso ideal es para la reconstrucción de mamas no hipertróficas ni con una ptosis importante, casos en los cuales resulta notoriamente menos mórbido que el uso de colgajos miocutáneos o fasciocutáneos. (5) Como desventajas se encuentra que se requiere de por lo menos un segundo tiempo quirúrgico para reemplazar el expansor por una prótesis o para retirar la válvula. Se requerirían múltiples visitas al consultorio para realizar las punciones de llenado del expansor. (1)
TÉCNICA. Bajo anestesia general o en ciertos casos local, se labra por disección roma un bolsillo para alojar el expansor, buscando colocar el surco submamario en simetría con el del otro lado. Cuando hay músculo disponible, será preferible la colocación submuscular. El periodo de expansión posterior lleva entre 2 a 6 meses. Puede empezarse la expansión a los 15 días del implante, las inyecciones se suero salino se efectuaran con agujas finas cada una o dos semanas. Se debe llevar el registro de la expansión acumulada., la cual se continuará hasta alcanzar el tamaño adecuado, y se sobreexpanderá en 1/3 del volumen estimado como definitivo con el objeto de obtener un resultado estable. Posteriormente se programa la sustitución del expansor por una prótesis o en el caso del expansor de Becker, se retirará la válvula, al tiempo que se deshincha hasta igualar el tamaño del otro lado, al desinflar se obtendrá además ciento grado de ptosis que conferirá un aspecto más natural. En caso de una ptosis contralateral acentuada., lo ideal sería remodelar dicha mama. Como último paso se efectuará en el mismo tiempo o en otro adicional la reconstrucción del complejo areola pezón.
