Evaluación y Tratamiento de la Voz en Personas con Traqueostomía

Evaluación y tratamiento de la voz en personas con traqueostomía fenestrada: evidencia investigativa

El presente artículo se basa en la revisión de literatura investigativa, teniendo en cuenta los criterios de la voz que son afectados con la traqueostomía, permitiendo apreciar y aplicar las hallazgos provenientes de estas investigaciones para así llevar a cabo un mejor razonamiento clínico y toma de decisiones al efectuar el proceso de evaluación e intervención de los problemas de voz que se presenten; esta comparación de información propicia un análisis preciso de las características aerodinámicas y acústicas, permitiendo establecer parámetros relevantes de la voz en personas con traqueostomía permanente, útiles tanto para el proceso de evaluación como de intervención, teniendo en cuenta los materiales, métodos y resultados que permiten evidenciar la efectividad de los tratamientos basados en datos confiables y valederos.

Palabras Claves

Traqueostomía, análisis aerodinámico y acústico, evaluación, intervención.

Traqueostomía viene del Griego y significa abrir la tráquea, ha sido mencionada desde la época de los Egipcios hace aproximadamente 1.500 a.c., la primera traqueostomía realizada con éxito fue llevada a cabo por el médico Italiano Antonio Musa Prasalova en el siglo XV, en 1909 se presentó una técnica de traqueostomía inferior, esta técnica operatoria fue después refinada por Chevalier Jackson, la cual se comenzó a realizar entre la tercer y cuarto anillo traqueal, ya en el año 1965 Mc Donald y Stocks comenzaron el uso de este tipo de intubación en pacientes neonatales(10,17).

La traqueostomía es llevada a cabo para facilitar el paso del aire a la vía aérea inferior; es producida por anomalías neuromotoras, deficiencias cognitivas o deficiencias anatómicas o fisiológicas, pude ser realizada por factores congénitos o adquiridos, de manera temporal (Ej.: disneas) o permanente (Ej.: miastenia gravis) (17,9). Este procedimiento permite la comunicación directa con la tráquea a través de un estoma, donde es insertada la cánula de traqueostomía, esta permite la permeabilidad de la vía aérea; la cánula está constituida por material sintético (generalmente plata o aluminio inoxidable) o metálico (cloruro de polivinilo, látex, poliuretano, etc.), el uso de material sintético es utilizado con más frecuencia especialmente en neonatos debido a que disminuye laceraciones en la estructura (12). La cánula de traqueostomía consta de varias partes: la cánula madre o camisa externa, la cual mantiene abierto el estoma y se fija en el cuello del paciente, allí se encuentran las características de la cánula (diámetro de aproximadamente 6-7mm, longitud de la cánula interna, marca); la cánula interna o camisa interna es un tubo hueco curvado que se encuentra en el inferior de la cánula madre y tiene aproximadamente 20-30mm de longitud (10); otra parte de la cánula de traqueostomía es el obturador que es un instrumento que facilita la introducción por la tráquea de la cánula interna, es de longitud un poco más larga y en su extremo esta provista de una punta roma para evitar laceraciones; el manguito interno o balón traqueal es una parte opcional que se incorpora en la cánula interna, y permite ser inflado o desinflado desde el exterior por medio de una bombilla para evitar el paso de alimentos a la vía aérea inferior durante la deglución (12) (ver figura 1). Las cánulas de traqueostomía pueden ser estándar o no fenestradas, usadas en traqueotomías transitorias; otro tipo de cánulas son las cánulas fenestradas que están provistas de un orificio en la curvatura de la cánula interna que permite el paso del aire hacia la laringe para la producción de voz (10,12,17); las válvulas fonatorias son un complemento de la cánula fenestrada y están provistas de una membrana oscilante en la cánula externa que permite la entrada de aire a la vía aérea inferior y su salida por la vía aérea superior para la fonación (2,6). La traqueostomía puede ser realizada en niños y en adultos, sin embargo la cánula en niños está constituida por un solo cuerpo y es siempre de material sintético.

Figura 1. Partes de la cánula de traqueostomía (17).

La traqueostomía es realizada debido a traumatismos, insuficiencia respiratoria, trastornos inflamatorios, parálisis de cuerdas vocales en aducción, anomalías congénitas, cuerpo extraño, cáncer en cavidades supraglóticas e infraglóticas, paciente inconsciente debido a la retención de secreciones. Sin embargo este procedimiento tiene complicaciones que pueden incluir dificultades respiratorias (inspiración-espiración), afonía, disfonía y problemas de deglución (reducción de la percepción de sabores, riesgo de broncoaspiración) (6,8).

La pérdida de la voz que sufren las personas a las que se les realiza el procedimiento tiene influencia en su calidad de vida, respecto a la dificultad de comunicación por medio oral, estas personas comienzan a utilizar medios de comunicación aumentativa alternativa (CAA) como tableros de comunicación, signos manuales, signos gráficos y gestuales que les permita comunicarse con su entorno (11,8), sin embargo por medio de adecuadas maniobras como la oclusión digital o instauración de válvula fonatoria y teniendo cánula fenestrada el paciente luego de intervenciones donde logre controlar el ritmo y coordinación respiratoria, podrá fonar adecuadamente, sin embargo las características de la voz se verán afectadas, entre estas características encontramos el tono, la intensidad, la resonancia; el habla en estas personas es severamente restringida, el número de silabas por producción disminuye (2,5).

Respecto al análisis de la voz en fonoaudiología el diagnostico lo podemos encontrar en la clasificación de la ASHA en el numeral 150.2 desordenes estructurales de la voz (1) y en la clasificación del CIE-10 en el numeral R-490 disfonía o R-491 afonía (3), su pronóstico depende directamente de las características medicas con la que este asociada la instauración de la cánula.

Muchas personas vocalizan con oclusión del estoma o a través del uso de válvulas (5,8), hay variedad de válvulas que permiten el paso del aire a la vía aérea inferior a través de la cánula y la espiración a través de la vía aérea superior. Respecto a las características aerodinámicas de estas válvulas se ha creado poca información en especial respecto al nivel de presión que debe crear el paciente a nivel subglótico para la producción de la voz (2), sin embargo se tiene en cuenta que estas válvulas no tienen un cierre completo durante la fonación (9,5) lo que disminuye la presión Subglótica creada para el proceso de fonación. Se reportan variedad de válvulas entre ellas la Kistner, Montgomery, Olympic, Pussy-muir, las cuales proveen resistencia al flujo de aire espirado, sin embargo se debe tener en cuenta que las características de esta resistencia no solo dependen de las características de las válvulas sino que también depende del aumento o disminución de la resistencia respiratoria (5,7).

Los objetivos generales del presente trabajo, son proporcionar información y análisis de las características de la voz en personas con traqueostomía para el proceso de evaluación e intervención a partir de la evidencia, con base a investigaciones sobre las características aerodinámicas y acústicas de hablantes con cánulas fenestradas, se determinara la influencia de tres factores fundamentales que alteran las características de la voz en personas con traqueostomía las cuales son: la influencia del no uso de la vía aérea superior para el proceso inspiratorio, las consecuencias del cambio anatómico y fisiológico de las estructuras implicadas en la fonación y los efectos resultantes de la dificultad respiratoria la cual limita los procesos tanto inspiratorios como espiratorios en reposo y en fonación.

Método

El método a utilizar es la recopilación y análisis de diversos artículos que proveen información a partir de investigaciones previas sobre las características aerodinámicas de personas con traqueostomía durante el proceso de evaluación e intervención, este análisis de realizará teniendo en cuenta los materiales, procedimientos, análisis y resultados utilizados para las investigaciones y que son confiables para una toma de decisiones correctas basadas en estudios realizados a personas con traqueostomía y con dificultades durante la fonación.

Materiales

El uso de materiales y procedimientos que resultan útiles al momento de realizar una evaluación de la voz en personas con traqueostomía están relacionados con información cuantificable y/o cualificable de las características aerodinámicas y acústicas de la voz; para este tipo de análisis se cuenta con variedad de instrumentos entre ellos podemos encontrar: laboratorio de análisis de habla computarizado – CSL of kay electrodometrics corp, permite la grabación, reproducción, archivo y resuperación de voces grabadas, análisis de filtro y amplitud, frecuencia fundamental e intensidad (8); el programa voice range profile VOT – Kay Electrodometrics Corp, mide el tiempo para el inicio de la producción vocal, relacionada con las pausas y el comienzo del periodo de vibración (2); el programa lineal predictive coding LPC – Cspeech, analiza la producción basado en periodicidad y variación, frecuencia fundamental periódica y aperiódica y amplitud; el programa de análisis multidimencional de la voz- MDVP que pertenece a CSL, se realizada con vocalización sostenida, calcula las perturbaciones del jitter y el Shimmer, quiebres tonales, temblores de la voz (7,2); el Fonetograma realiza la representación gráfica de la capacidad fonatoria de la laringe, midiendo el volumen o nivel de presión sonora (NPS) en dB en nivel mínimo y máximo que se puede emitir y mantener al menos en 2 segundos, determina la frecuencia fundamental, mide la intensidad y el tono, para con ello comprobar la existencia de anomalías y determinar la severidad (2); el neumotacógrafo permite medir la perdida de presión aérea durante la producción de habla, se compone de una boquilla que se sostiene con los dientes, y mide la tasa de flujo de aire espirado durante la fonación, en tiempo y volumen; por otro lado el hardware utilizado PERCI-SARS versión 3.0 – Microtronics Corp. Of Chapell Hill, NC, evalúa la aerodinámica del habla y la potencia del flujo de aire en la vía aérea, mide durante la producción de palabras repetidas la obstrucción y resistencia nasal y laríngea, flujo de aire, volumen respiratorio, tiempo de fonación y cantidad de fonación (5,15).

Durante el proceso de intervención se debe tener en cuenta las características de voz analizadas por medio de los instrumentos anteriormente nombrados o los que el Fonoaudiólogo crea convenientes. Se analizara el nivel de presión y resistencia de las válvulas tanto para pacientes dependientes de ventilación mecánica como para aquellos que no lo son (6). La característica general de estas válvulas es que permiten el paso del flujo de aire inspirado a la vía aérea inferior y posteriormente cierra la entrada de la cánula externa sin necesidad de oclusión digital permitiendo que el flujo de aire espirado se dirija a la vía aérea superior para poder fonar (6,5); sin embargo cada válvula tiene condiciones diferentes para cumplir el proceso descrito anteriormente. Algunas de las válvulas que se conocen en el mercado, son las siguientes: La válvula Montgomery de Boston Medical Products, tiene un diafragma que se cierra con la presión atmosférica, permite descargar presión Subglótica cuando es excesiva por ejemplo durante la tos, para ello la válvula se suelta parcialmente del diafragma permitiendo disminución de presión Subglótica. La válvula Olympic de Olympic Medical, es un sistema de válvula de resorte, que con el aumento de presión aérea exhalada, permite el cierre de la válvula. La válvula Shiley de Mallinckrodt Medical, permite la colocación de ventilación mecánica (5, 14, 15). La válvula Motgomery Vent-Trach de Boston Medical Products, es una válvula de silicona que está abierta para el paso de presión atmosférica, permitiendo el habla en pacientes con dependencia a ventilador. Las válvulas Passy-Muir aqua (#007) y purple (#2001) de Pussy.Muir inc. (16,5) se usa con pacientes con dependencia a ventilación, puede usarse fuera o dentro del ventilador, permite la succión de secreciones.

Proceso

Para el proceso de evaluación se debe tener una base de conocimientos sólida sobre la traqueostomía sus ventajas y desventajas, los requerimientos anatómicos/ fisiológicos para la producción de voz. Se inicia con la revisión exhaustiva de la historia clínica donde se observa si el paciente posee traqueostomía fenestrada la cual permitirá su posterior evaluación e intervención para el proceso de voz (2), se debe tener en cuenta los antecedentes, la causa y evolución de la etiología permitiendo paralelamente plantear hipótesis sobre la severidad de los desórdenes de voz; en el momento de realizar la evaluación se debe vigilar constantemente los signos vitales, se puede realizar pulsoximetría antes, y durante la evaluación para llevar a cabo la revisión constante del pulso y la saturación de oxigeno teniendo en cuenta que la evaluación no se debe realizar con menos de 80% de saturación, el paciente debe estar alerta y consciente y con bajas secreciones (2,6,8). En primer lugar se debe realizar el examen físico oral periférico, verificando tono, movilidad, integridad y posición de los órganos fonoarticuladores (2) y de las estructuras de la zona oral, faríngea y laríngea, se debe observar si la persona presenta tensión en la musculatura en reposo y en fonación; luego de esto se realiza la el examen comportamental mediante la medición de la frecuencia respiratoria y tiempo máximo de fonación sin oclusión y con posterior oclusión de la cánula (2,7), se observara el modo respiratorio, manejo de la respiración en fonación ( rango de intensidad, tono y características de la cualidad vocal), fluidez (inteligibilidad), resonancia y articulación (2).

Por otro lado el proceso de intervención debe estar dirigido a potencializar, minimizar o reducir los problemas de voz, se puede llevar a cabo por medio de oclusión digital o por medio de una válvula fonatoria (2), sin embargo esta válvula no es recomendable cuando existe obstrucción de la vía aérea superior severa, nivel cognoscitivo bajo, inestabilidad medica severa. Para la toma de decisiones sobre este proceso se debe tener en cuenta los resultados de la evaluación para el adecuado planteamiento de los objetivo de intervención (9); al iniciar cada sesión el paciente debe estar cómodo para que se permita un movimiento adecuado del diafragma durante respiración en fonación y en reposo, por medio del fonendoscopio se pedirán inhalaciones y exhalaciones y se verificara que las secreciones no se dirijan a la vía aérea inferior y se presenten aspiraciones silenciosas (2,6); durante toda las sesiones terapéuticas se promoverá la comunicación oral inteligible y un nivel óptimo en la función comunicativa, se debe iniciar con ejercicios de distensión muscular, ejercicios para el control inspiratorio y espiratorio tanto en reposo como en fonación, el proceso de fonación se dirigirá a la coordinación neumofónica y aumento del tiempo máximo de fonación por medio de ejercicios que aumenten gradualmente comenzando con fonemas, silabas, palabras, frases cortas y por último el discurso (2), se debe controlar constantemente el nivel óptimo del tono y la intensidad para evitar posteriores dificultades por mal uso de la voz; las precauciones que se deben tener en cuenta son disnea, diaforesis, sollozos, ansiedad, saturación menor del 90% (13).

Análisis

La información suministrada por los artículos investigados poseen confiabilidad y precisión en los datos que arrojan, a partir de los estudios realizados los resultados obtenidos fueron objeto de análisis cualitativos y cuantitativos, la cuantificaron de las anomalías o normalidades encontradas durante el análisis aerodinámico y acústico permitieron computarizar las medidas y las desviaciones normales para el análisis en evaluación e intervención del proceso fonatorio en personas con traqueostomía, por medio del análisis ANOVA que permite comparar si los datos obtenidos se asemejan o son distintos a los valores de normalidad, permitiendo comparar las media de los datos; también es utilizado el análisis Tukey (HSD) el cual toma los valores más altos y más bajos de las pruebas, utilizando estos valores para las comparaciones entre los datos (5).

Resultados

Los resultados arrojan evidencia sobre la necesidad del uso de protocolos de atención, para adecuados procedimientos tanto en evaluación como en intervención que provean un análisis sistemático adecuado y confiable de los datos a analizar. Durante la evaluación perceptual e instrumental, se observa que los pacientes que poseen traqueostomía presentan tensión muscular especialmente en zona oral, laríngea, faríngea y músculos abdominales, actividad respiratoria alterada por uso de niveles bajos de inspiración y espiración con un volumen pulmonar bajo de aproximadamente 40% (2,7,9), respiración frecuentemente clavicular, baja la presión subglótica lo cual promueve vibraciones aperiódicas a nivel de cuerdas vocales, fonaciones de baja intensidad con un promedio de 10 dB, la movilidad laríngea se encuentra alterada por disminución en ascenso y descenso laríngeo (13), se presenta voz áspera y aspirada, tiempo fonatorio bajo de aproximadamente 4-8 segundos con disfonía intermitente (2), variaciones fluctuantes e irregulares de tono (jitter) e intensidad (Shimmer), limitando constantemente la inteligibilidad, especialmente se ven afectadas las producciones al final de la emisión y los fonemas fricativos, líquidos, alveolares y palatales en un 35%, se encuentra afectada la continuidad y velocidad en el habla asociada con incoordinación neumofónica y constante resonancia hipernasal (6).

Respecto a las mediciones de la resistencia al flujo de aire con la válvula fonatoria, se mostró pérdida de este flujo a través de las válvulas durante la fonación de aproximadamente 14.7cm H2O (9,5) y el análisis Tukey indico una caída de presión de aproximadamente 2.8 cm. H2O en comparación a la normal (5). Debido a esta disminución de presión el habla se ve afectada ya que si la presión Subglótica disminuye afecta todos los subprocesos del habla, además se debe tener en cuenta el limitado funcionamiento de las estructuras implicadas en la fonación, según los resultados a pesar de que las personas con traqueostomía posean válvulas para la producción del habla sin necesidad de oclusión digital, hay pérdida de presión del flujo aéreo para la fonación y es necesaria la continua intervención fonoaudiológica para favorecer la comunicación oral efectiva sin abusos vocales (2,8,9).

Discusión

A partir de los datos obtenidos en la investigación de los artículos analizados, se pueden referenciar más datos respecto a la producción de voz en pacientes con traqueostomía, las cuales tienen en cuenta la disminución de la presión Subglótica debido a la ausencia de inspiración por la cavidad nasal, sumada la falta de humidificación, calentamiento y filtración de aire lo cual lleva consecuencias respiratorias que dificultan la adecuada producción de voz. Aunque los artículos muestra resultados valederos y comparables, respecto a la pérdida del flujo de aire no especifican el nivel donde se produce la perdida, es decir no referencian la perdida de la presión Subglótica y supraglótica para un análisis adecuado de las características de la voz, se limitan a un análisis general que no tiene en cuenta el cambio general de la estructura ni a qué nivel se presenta la perdida de presión y que conduce a los cambios de la fonación reduciendo las habilidades expresivas. Teniendo en cuenta que toda la dinámica de la fonación se encuentra limitada, se debe tener presente que esta disminución de presión no solo está limitada a la perdida de flujo y presión de aire a través de la cánula de traqueostomía sino que también está influenciada por el modo en el que se toma el aire a través de la cánula y la disminución del volumen inspirado y espirado, lo cual afectara desde un inicio la presión que se genera a nivel subglótico y supraglótico y que genera los problemas fonatorios. Por ello el manejo fonoaudiológico en estas personas está dirigido a realizar una evaluación exhaustiva de las características de la voz sus causas y consecuencias para una posterior intervención que busque facilitar o mejorar el control inspiratorio y espiratorio y el fortalecimiento de la movilidad de los músculos laríngeos, para una adecuada producción de voz que mejore aspectos de tono, intensidad y resonancia.

Notas

1. American Speech – Language – Hearing Association. Definition of communication disorders and variations. ASHA 1993; 35 (Suppl 10): 40-41.
2. ASHA Ad Hoc Committee on Use of Specialized Medical Speech Devices: Cathy L, Lazarus, chair, Michelle M, Ferketic, Bowman J., Krzysztof I., Leder S., and Leonard R., Eger D. Use of Voice Prostheses in Tracheotomized Persons With or Without Ventilatory Dependence. ASHA Nov 1992; 34-92.
3. Clasificacion unica de enfermedades (CIE-10); Ministerio de salud resolución 1895 de 2001; resolución 730 de 2002.
4. Corina J. Vanas, Frans J. M. Hilgers, Forien J. Koopmans-Van Beinum and Annemieke H. Ackerstaff. The Influence of Stoma Occlusion on Aspects of Tracheoesophageal Voice. Acta Otolaryngol 1998; 118: 732-738.
5. David J. Zajac, Luisa Fornataro, Tomas A. Roop. Aerodynamic characteristics of tracheotomy speaking valves: an updates report. JSLHS, febrero de 1999; 42:92-100.
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7. Hiroaki Nomori, MD, PhD. Tracheotomy tube enabling speech during mechanical ventilation. Clinical investigations in critical care, 2004; 125: 1046-1051.
8. John E. Heffner; K. Scott Miller and Steven A. Sahn. Tracheostomy in the intensive care unit. Part 1: Indications, technique, management. Chest, 1986; 90; 269-274.
9. Karen J. Dikeman and Marta S. Kazandijian. Managing adults with tracheotomies and ventilator-dependence. ASHA, octubre 19 de 2004.
10. Lawrence R. Boies. Otorrinolaringología, enfermedad de oídos, nariz y garganta. Editorial interamericana.
11. Nahir de Salazar, Gabriel Lara, Sandra Guido, Lucia Obando, Irma Toro (2002). Comunicación aumentativa y alternativa. Universidad pedagógica nacional.
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13. Rafael Garcia Tapia Urrutia, Ignacio Cobeta Marco (1996). Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de voz. Editorial garci, S.A. sociedad española de otorrinolaringología y patología Cerviño facial.
14. http://www.bosmed.com/
15. http://www.microtronics-ns.com/
16. http://www.passy-muir.com/
17. http://www.tracheostomy.com/