Evaluación del paciente con enfermedades hematológicas. En una consulta de medicina general, una historia clínica completa acompañada de un examen físico cuidadoso es parte fundamental de la evaluación clínica del paciente con sospecha de enfermedad hematológica.
Es importante además conocer si le han realizado estudios anteriormente y cuales, qué le han dicho que padece, además de sus ideas sobre la enfermedad.
Historia Clínica
Durante el interrogatorio se debe preguntar por síntomas actuales y su duración:
- Historia médica haciendo énfasis en antecedentes familiares (enfermedades hereditarias hematológicas), patológicos (malaria, VIH, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades endocrinológicas), quirúrgicos como esplenectomía y gastrectomía (deficiencia de vitamina B12 y hierro) y si ha habido complicaciones.
- Historia médica haciendo énfasis en antecedentes farmacológicos (uso de diuréticos, anticoagulantes, AINES, antiagregantes plaquetarios, quimioterapia reciente, radiación reciente), alérgicos, tóxicos (consumo de alcohol y cigarrillo).
- Historia médica haciendo énfasis en antecedentes transfusionales. Además se debe preguntar por donaciones de sangre.
- Historia médica haciendo énfasis en antecedentes ginecoobstétricos, preguntado por pérdidas sanguíneas menstruales y procedimientos quirúrgicos ginecológicos.
- Síntomas no específicos como fatiga, fiebre, pérdida de peso.
- Síntomas que se relacionan con anemias como una capacidad disminuida para hacer ejercicio, disnea de inicio reciente, empeoramiento o aparición de una angina, edema perimaleolar.
- Síntomas relacionados con neutropenia como úlceras en la boca, infecciones cutáneas, sepsis bucal.
- Síntomas de compromiso inmunitario como infecciones orofaríngeas recurrentes.
- Síntomas de problemas hemostásicos como petequias y equimosis sin causa aparente, episodios de sangrado, brotes en la piel. Se bebe preguntar por la extensión de las lesiones, si son petequias, equimosis o púrpuras, si se localizan en áreas expuestas a trauma, presión y golpes, si son lesiones dolorosas, si se puede palpar en ellas zona más elevada, cuanto se demoran para sanar y cada cuanto aparecen nuevas lesiones y si hay historia de deficiente curación.
- Adicionalmente se debe preguntar por sangrado de las encías, si el paciente ya ha tenido situaciones de hemorragia prolongada como por ejemplo en cirugías, partos, extracciones dentales, heridas en piel. También si ha habido episodios de epistaxis, menorragia, hematoma de tejidos blandos, hematemesis, melenas, hemoptisis, hematuria.
- Es muy importante preguntar por familiares con los mismos síntomas y por enfermedades sistémicas padecidas en la actualidad (enfermedad hepática, renal, leucemias, síndrome de Ehlers-Danlos).
- Síntomas anatómicos como dolor abdominal o disconfort abdominal por agrandamiento del bazo o ganglios linfáticos, fracturas patológicas y síntomas neurológicos por compresión medular.
Examen Físico
- Revisión general: evidencia de pérdida de peso, fiebre. Evaluar frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria.
- Piel anexos: quioloniquia, pérdida de vello corporal o cabello, palidez mucocutánea, ictericia, cianosis, pigmentación anormal de la piel, brotes cutáneos.
- Fondo de Ojo: para detectar hemorragia, hiperleucocitosis en pacientes con la línea mieloide suprimida.
- Boca: ulceras bucales, púrpuras, sangrado de las encías o infiltración, estomatitis, estado dental.
- Tórax y abdomen: se deben buscar adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia. Es importante reportarlo en medidas en lo posible para poder tener una referencia en los controles siguientes.
- Huesos y articulaciones: importante en los pacientes hemofílicos es ver el grado de inflamación y el rango de movimiento de las articulaciones. En el mieloma también se pueden ver áreas de deformidad y sensibilidad ósea.
- Examen neurológico: fundamental para poder documentar si la enfermedad tiene complicaciones o recaídas.
Examen Físico con los Hallazgos Anormales más Frecuentes
Esplenomegalia:
Tiene múltiples causas. El cuadro clínico se analiza si la esplenomegalia es un hallazgo aislado o si se acompaña de otras alteraciones como ictericia y adenopatías. La esplenomegalia tiene entre sus causas las infecciones, hemolisis, leucemia o trastornos mieloproliferativos, autoinmunidad, enfermedades hereditarias, enfermedades de depósito, neoplasias, hipertensión portal, trombosis de la vena porta entre otras.
La evaluación clínica tendrá que establecer las posibles causas de la esplenomegalia de acuerdo con la historia y la enfermedad actual del paciente y así se podrá determinar cómo se hará la investigación.
Linfadenopatía:
Se ve en infecciones y neoplasias. Puede ser aislada afectando solo un ganglio, localizada afectando varios ganglios o generalizada comprometiendo ganglios en todo el cuerpo.
Se pueden encontrar ganglios cervicales, axilares, inguinales. Sin embargo también se pueden comprometer ganglios mediastinales y retroperitoneales los cuales solo se pueden ver con imágenes diagnósticas.
Las causas más frecuentes de linfadenopatías son infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes.
Equimosis con facilidad:
Inicialmente puede ser por una alteración de enfermedad de vasos sanguíneos, pero también puede ser una coagulopatía o una alteración en las plaquetas por lo cual no se debe pasar por alto. Entre las causas más comunes están los traumas, la púrpura simple, la púrpura senil, defectos en la hemostasia por trombocitopenia, defectos genéticos en la función de las plaquetas, exceso de cortico-esteroides, enfermedades del colágeno y vasculitis.
Los puntos claves que deben determinarse durante la consulta y que van a ayudar a hacer una impresión diagnostica del paciente con una alteración hematológica son:
- Edad.
- Inicio de los síntomas, y la duración de estos síntomas, si han progresado o no.
- Cuantificación de la pérdida de peso si ha habido (> 10% del peso corporal en < de 6 meses.)
- Establecer si el paciente tiene o no sudoración nocturna.
- Establecer si el paciente ha tenido fiebre o no.
- Si hay o no factores de riesgo para infección por VIH.
- Si hay o no evidencia sistémica de infección reciente.
- Si hay o no evidencia sistémica de alguna enfermedad autoinmune.
- Si hay o no evidencia de una neoplasia como esplenomegalia, adenopatías.
Conclusión
Los pacientes que se presentan con alteraciones hematológicas necesitan una adecuada evaluación y oportuno enfoque diagnóstico por parte del profesional tratante, quien en la primera consulta debe ser detallado y riguroso en la investigación de los síntomas y signos presentados anteriormente.
Bibliografía
- Provan, D. Oxford Handbook of clinical Haematology. Second edition, 2004.Oxford University Press.
- Greer, J. Wintrobe´s clinical hematology. Eleventh edition, 2003. Lippincott Williams &Wilkins.
- Hoffman, R. Hematology, basic principles and practice. Fourth edition. Elsevier Churchill Livingstone.
