Entonces, el objetivo de estos programas principalmente es la prevención de una serie de enfermedades que eran causa de una gran morbimortalidad en la población infantil, principalmente en los países en vía de desarrollo. Al brindar un gran cubrimiento a una población susceptible, también se cumple el propósito de erradicar las enfermedades para las cuales se está protegiendo (1, 3,5).
Gracias a estos dos grandes pioneros, Jenner y Pasteur, se ha logrado la prevención de enfermedades y muertes de millones de individuos; no obstante, aún es muy desconcertante saber que casi dos millones de niños mueren cada año por estas enfermedades que son inmunoprevenibles a un bajo costo.
SITUACIÓN EN COLOMBIA
La tasa de mortalidad infantil es un indicador de los niveles globales de desarrollo social y económico de un país y forma parte de los indicadores de las Metas del Milenio. En los países de las Américas mueren anualmente 170.000 niños y niñas antes de cumplir los 5 años de edad, debido a enfermedades comunes y fáciles de prevenir y tratar como la neumonía, diarrea, malaria, sarampión y la desnutrición (6). En Colombia, aunque se ha producido un descenso de la tasa de mortalidad infantil desde 1970 al año 2000, gracias a la introducción de la vacunación, se considera que esta baja ha sido relativamente modesta en comparación con las experiencias de otros países latinoamericanos.
Colombia se encuentra por debajo de países como Chile, que tiene unas coberturas muy buenas de vacunación, y en niveles muy similares a países como Venezuela, Ecuador y Perú. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las condiciones son diferentes en cada caso. Colombia tiene particularidades, como la de ser un país grande, con una alta población infantil y con inconvenientes de tipo geográfico y cultural, que en muchos casos dificultan las labores de vacunación. Además, subsisten grandes inequidades geográficas y poblacionales en los niveles de vacunación, pues los municipios de mayor pobreza y lejanía se encuentran muy por debajo de los promedios nacionales y departamentales (7). Adicionalmente, pocos niños son totalmente vacunados a la edad adecuada. Es muy importante que la vacunación se realice en el momento oportuno; el cronograma de vacunas por edad depende de la habilidad para estimular una respuesta inmunológica, y la edad asociada con una vulnerabilidad mayor a la enfermedad o morbilidad. Igualmente, los niños no asegurados corren un mayor riesgo de no contar con un esquema adecuado de vacunación para su edad.
En 1978, Colombia tenía coberturas de vacunación de alrededor del 20%, y luego del establecimiento del PAI, las coberturas fueron en ascenso hasta alcanzar en 1996 más del 93% para todos los biológicos (7, 8,9). A partir de 1997 las coberturas se redujeron al 75% y 88%, dando lugar al brote de enfermedades, en particular sarampión, tos ferina y neumonía, objeto de control a través del PAI. Por esta razón, en el 2001 y en el 2002 se tomaron medidas para detener esa tendencia a la disminución, y en consecuencia, las tasas nacionales de cobertura de algunas vacunas (DTP, polio, triple viral) recuperaron su tendencia positiva alcanzando niveles cercanos a los observados en 1996, llegando a más del 90% para todos los biológicos en el 2003. Hay dos vacunas con las que se han logrado mayores avances: triple viral (91%) y tuberculosis (93%) (4). Esto debe estimular al país a bajar la guardia y a continuar la mejora en estos indicadores. La meta es llegar al 95% de cobertura y tener así el control de epidemias y enfermedades.
Al discernir las causas del descenso de los indicadores en 1997(10), año en que el proceso de descentralización municipal empieza a intensificarse, se cree que los cambios en el sistema de salud y la autonomía que se les brindó a los alcaldes para manejar los fondos de los programas de salud pública, a través de las Secretarías de Salud municipales o distritales (7), generaron una fragmentación de las actividades. Sumado a esto, se dieron problemas generados por el surgimiento de los nuevos actores que se crean por la Reforma del Sector Salud (EPS, ARS, ESEs y otros) que se convierten en nuevos administradores de los fondos del Estado para brindar las atenciones en salud a sus asegurados, entre ellas, la vacunación. Otro factor de perjuicio fue la desorganización en la distribución de tareas entre las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), las Aseguradoras de Riesgos en Salud (ARS) y las entidades territoriales. Por otra parte, también la situación de orden público y la rotación de personal que existe al interior de los diferentes entes territoriales contribuyeron a empeorar la cobertura.
Un análisis realizado por la OPS revela que las coberturas de vacunación descendieron aún más en los departamentos con mayor porcentaje de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (7). Por otro lado, el problema de la inaccesibilidad a la vacunación, ocasionada por los conflictos de orden público (guerrilla y paramilitares), se ha incrementado en los últimos 3 años. El número de muertes dentro del personal de salud que vacuna se ha incrementado, con el consiguiente abandono de zonas geográficas en donde viven poblaciones rurales aisladas.
Al determinar el índice de cobertura para todos los biológicos, se encuentra que entre el 80 y el 85% de los municipios tienen coberturas menores al 95% y solamente entre el 15 y el 20% tienen coberturas mayores al 95%7.
La situación en Bogotá en cuanto a coberturas de vacunación infantil durante el año 2004 alcanzó el 76% en menores de 5 años y el 78% en menores de un año. Las localidades que registraron coberturas más bajas fueron las de Barrios Unidos, Teusaquillo, Fontibón, Candelaria y Tunjuelito, y se situaron por debajo de lo que nacionalmente se considera una cobertura útil, esto es, cuando la población menor de un año con esquema completo de vacunación es del 95%. Con respecto a esta situación alarmante, el Secretario de Salud entonces refirió: «el Distrito ha implementado una serie de estrategias con el fin de fortalecer el Programa Ampliado de Inmunizaciones, tales como la firma de convenios con EPS, ARS e instituciones prestadoras de servicios de salud que disminuyan barreras de acceso a los servicios de salud, se han establecido horarios extendidos de atención y estrategia extramural para vacunación casa a casa. Pese a las estrategias y a que las vacunas contenidas en el esquema básico de vacunación son totalmente gratuitas, las coberturas de vacunación siguen muy bajas y en eso debemos vincular a los padres de familia»(8).
Es en éste entorno, la IPS Colsubsidio tiene una participación activa, para poder llevar a cabo las metas de vacunación, prestando su servicio en el centro de vacunación de lunes a sábado. Además tiene un programa de promoción, educación y prevención, cuyas actividades se efectúan con el fin de mejorar las condiciones de salud de las personas, educarlas en el cuidado de la salud individual, familiar y comunitaria, e incentivar el uso adecuado de los servicios de salud, tanto para las personas afiliadas como para aquellos que asistan en calidad de «particular». Los programas estás diseñados por grupos de edad y sexo para riesgos específicos, y en ellos se encuentra la vacunación como un medio preventivo para todas las edades, específicamente para aquellos menores de 10 años.
Cada año el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización de los Estados Unidos (ACIP) revisa las recomendaciones y realiza las variaciones necesarias según se vayan presentando e incluye nuevas vacunas a los esquemas rutinarios vigentes, si son consideradas necesarias. No obstante, cada país o región en general realiza algunas modificaciones a los esquemas en cuanto al tipo de vacunas que han de administrarse, al número de las mismas y a la edad de administración. Para Colombia y según recomendaciones del PAI y las necesidades propias del país, el esquema presenta algunas modificaciones al recomendado por la ACIP (11,12) (Tabla No. 1).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo tomando los datos de todos los niños y niñas menores de 6 años de edad, usuarios del programa de Promoción, Educación y Prevención (PEP) de la Clínica Infantil Colsubsidio, y quienes asistieron y fueron atendidos en el centro de vacunación de dicha institución entre el 1ro de enero y el 31 de diciembre de 2005.
Para los objetivos del estudio, la información se obtuvo de la base de datos detallada por el programa computarizado existente en el servicio de vacunación de la Clínica Infantil Colsubsidio desde el año 1993, diseñado e instaurado por el Doctor Ausberto Pardo, conocido como Dbase IV (DOS). Dicho programa tiene la característica de almacenar las fechas de cada una de las vacunas que el paciente ha recibido en la institución o fuera de ella, además de generar un reporte individual que muestra el esquema de vacunación del paciente. El programa también da información adicional acerca de si el esquema oficial está completo o incompleto, y muestra el listado de vacunas faltantes para la edad del esquema PAI y no PAI. En general, el «Reporte de Vacunas» contiene el nombre del usuario, la fecha, el documento de identidad, la edad del niño(a), las vacunas recibidas, si fueron aplicadas en éste centro o en otra institución, y aquellas vacunas que el niño(a) tiene pendientes, ya sean del PAI o de las adicionales (complementarias).
La base de datos se llena con la información que los padres proporcionan al momento de ir a vacunar a sus hijos; es decir, cada vez que el niño cumple el período requerido para la aplicación de la siguiente dosis de vacuna (o la primera sea el caso). Una auxiliar de enfermería registra los datos en el sistema y entrega una hoja con la información expresada en el párrafo anterior. Es de gran importancia resaltar que esos datos quedan guardados en el sistema y cada vez que el niño vaya a vacunarse se consultan nuevamente y se consignan aquellos que son nuevos.
Se incluyeron en el estudio todos los niños, menores de 6 años de edad, usuarios del programa PEP de la Clínica Infantil Colsubsidio y que fueron a vacunarse a dicha institución localizada en la calle 67 # 10-67 Bogotá, D.C. (Colombia), en el transcurso del año 2005, desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre. Se excluyeron a todos los niños que no se encontraron dentro del rango de edad y a todos aquellos que no recibieron inmunización durante el transcurso del año 2005 en la Clínica Infantil Colsubsidio.
De esta forma, se tomó en cuenta la edad del niño, el género, esquema PAI completo o incompleto según edad y género, la dosis de biológico aplicadas (tomando a cada vacuna independiente), y vacunas no PAI (adicionales). También se consideró la edad del niño(a), sin discriminar el género. Las tablas de distribución contemplan el número y porcentaje de todos los niños valorados, diferenciando la edad y género, y las dosis por biológicos que los niños(as), de acuerdo al grupo etáreo, recibieron en el período de tiempo observado.
Con base en la relación de la información obtenida, se describió el perfil epidemiológico y se refirió la adherencia de los usuarios al programa de vacunación de la Clínica Infantil Colsubsidio, así como el cumplimiento del esquema PAI y no PAI de la población pediátrica menor de 6 años de edad que asistió a dicha institución entre el 1ro de enero y el 31 de diciembre de 2005.
RESULTADOS
Durante el año 2005, a partir del 1º de enero hasta el 31 de diciembre, se registraron 7.686 niños y niñas menores de 6 años, obteniendo este número en la base de datos del Centro de Vacunación de la Clínica Infantil Colsubsidio (Tabla No. 2 y 3).
De los 7.686, el 65,75% cumplieron con el esquema PAI según la edad, mientras que un 34,2% tenía aún el esquema PAI incompleto para la edad (Gráfica No. 1). La discriminación por género proyecta que el 51,4% fueron hombres y el 48,5% fueron mujeres.
Al evaluar a la población por grupos etáreos, los niños(as) entre 1 y 2 años de edad representan el grupo de mayor asistencia al centro de vacunación de la Clínica Infantil Colsubsidio, con una cifra de 2.380 (30,9%), mientras que aquellos entre los 4 y 5 años tan sólo representan el 3,3%. Los niños(as) entre los 6 meses y los 2 años de edad son el grupo más afectado con el esquema PAI incompleto (19,8%). Igualmente, los niños de 5 a 6 años de edad también presentaron un esquema PAI incompleto (5,7).
Por otra parte, la totalidad de biológicos aplicados durante éste período fue de 30.984 (Tabla No. 4). De éstos, el 87,1% pertenecen al esquema PAI, siguiendo un orden descendente de aplicación: polio, DPT, Haemophilus influenzae tipo b, Hepatitis B, triple viral, fiebre amarilla y BCG (Gráfica No. 2). El 12,8% restante corresponde a los biológicos complementarios al esquema PAI, tales como Neumococo, Influenza, Hepatitis A y Varicela (Gráfica No. 3). Igualmente, estos biológicos se analizaron según grupo etáreo, y se encontró para todos los biológicos que no todas las dosis se aplicaron a la edad que corresponde en el esquema. El caso más relevante es el de la BCG, cuya dosis es única y su aplicación debe ser en los recién nacidos, encontrándose que de los 135 biológicos de este tipo aplicados durante este periodo, el 62,2% se aplicaron en menores de 6 meses, el 28,1% en niños entre 6 meses y el año de edad y el 9,6% en niños entre 1 y 2 años de edad. De las vacunas complementarias al esquema PAI, la que más se aplicó fue la del Neumococo, pero al analizarlo por grupo etáreo, la mayor aplicación se dio en niños mayores de un año, lo que implica un menor número de dosis y un ahorro para los padres de familia.
