ENVEJECIMIENTO Y REJUVENECIMIENTO FACIAL

Las personas mayores tienen una producción y unos niveles significativamente más bajos de la mayoría de las hormonas importantes comparadas con los adultos jóvenes. Los niveles de hormona somatotrópica (GH), factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), melatonina,  TSH, las hormonas tiroideas la DHEA la testosterona, los estrógenos, la aldosterona, la insulina, progresivamente disminuyen con la edad en los adultos. El cortisol parece ser la excepción entre las hormonas mayores. Su nivel en suero se ha encontrado superior por la tarde y por la noche en personas mayores comparadas a los con los niveles en los más jóvenes en algunos estudios, mientras que en otros no se observó ninguna diferencia esto tiene como resultado que mientras se reducen los niveles de hormonas anabólicas la hormona catabólica mayor del cuerpo (el cortisol) permanece, por lo cual hay un desequilibrio resultante con el predominio del catabolismo sobre el anabolismo lo cual puede activar o puede acelerar el desarrollo de envejecimiento patológico.

En los adultos jóvenes, la mayoría de las hormonas se secretan según modelos circadianos  específicos. Las concentraciones de hormonas varían en ciertos momentos del día o la noche cuando las necesidades son superiores.

La senescencia humana altera  este ritmo despacio pero progresivamente.

Al envejecer, el sistema endocrino bien equilibrado, puede entrar en una condición caótica con las pérdidas, avances, retrasos e irregularidades de las fases hormonales.

La hormona somatotrópica humana se ha aclamado como la más nueva hormona para invertir los efectos de envejecer. El proyecto de la pérdida de peso, mayor fuerza, energía, función sexual mejorada, humor mejorado, y el sueño bueno ocurrirían con su uso. La hormona somatotrópica humana prescrita para el antienvejecimiento es realmente ilegal por las leyes federales en USA hasta determinar si hay efectos beneficiosos reales de tratamiento con la hormona somatotrópica para «la somatopausia.» Los tratamientos alternos, como el ejercicio regular, han producido un igual si no mayor mejoría en las manifestaciones de la somatopausia, como la mejora en la función física, vitalidad, y perfiles lipídicos. Se necesitan los estudios de vigilancia a largo plazo evaluar los riesgos. El reemplazo de la hormona somatotrópica se recomienda en esos pacientes en quienes la deficiencia de la hormona somatotrópica se ha diagnosticado como resultado de la radiación, cirugía, o tumor.

ENVEJECIMIENTO FACIAL

El proceso de envejecimiento en la cara incluye cambios en piel, grasa, músculo, hueso, ligamentos y piel, tanto por factores intrínsecos (atrofia), como por factores extrínsecos (e.g. daño solar, acción de la gravedad). Se presenta atrofia del esqueleto óseo; aplanamiento de la unión dermoepidérmica, disminución en los glucosaminoglucanos, melanocitos, células de Langerhans, fibras elásticas y colágenas, así como la relación de colágeno tipo III.  Clínicamente se evidencia adelgazamiento de la piel, aumento en la laxitud, disminución en la elasticidad, dando paso a la formación de arrugas, redundancia del párpado superior, aparición de las patas de gallo.  El pliegue nasolabial, los surcos en la frente y las líneas glabelares se hacen prominentes. Aparece la papada a nivel del cuello, la punta de la nariz cae, las cejas y lóbulos de las orejas se tornan ptósicos y se forman las denominadas «bolsas» en los párpados.  En el esqueleto se aprecia disminución de la altura de las porciones media e inferior de la cara con aumento discreto en el ancho de la misma. (2,12)

En los cambios en el aspecto de la región facial, se da una gran importancia a la acción de la gravedad, como contribuyente a la laxitud de los tejidos y sobre todo como la causa de que dicha laxitud se traduzca en la ptosis (en el plano vertical) que se evidencia en diferentes regiones de la cara. (5, 6, 10,13)

No obstante según los conocimientos recientes, los tejidos superficiales de la cara están fijos a los profundos (fascia profunda o periostio), mediante ligamentos determinados y más o menos constantes; lo cual determinaría que los cambios atribuibles a la laxitud y la acción gravitacional estén en relación con dichas adherencias las cuales determinarían puntos de menor o bien de no descenso y por otro lado separan la cara en distintas regiones, con diferentes músculos orientados en diferente forma lo cual determinaría que los vectores del envejecimiento son distintos en las distintas porciones de la cara.(5, 11,18)

La existencia de puntos de mayor resistencia que otros determina que en el envejecimiento existan vectores variados tanto en magnitud, como en dirección (17,18). Esto sumado al conocimiento de los cambios óseos subyacentes, conducen a la necesidad de comenzar a aceptar que el envejecimiento no es totalmente vertical y que el plano horizontal, igualmente debe comenzar a considerarse al momento de evaluar un rostro envejecido y programar su eventual rejuvenecimiento.

PROCEDIMIENTOS DE REJUVENECIMIENTO FACIAL

Basados en las anteriores observaciones, se han descrito varias alternativas que intentan reestablecer las condiciones de unos tejidos más jóvenes o más comúnmente utilizar los tejidos envejecidos para cambiar su distribución y simular las características de una cara más joven.  Entre los métodos más utilizados se encuentran:

Ritidectomía

Tiene por finalidad principal eliminar el exceso de piel, mejorar el aspecto y posición del surco nasolabial, disminuir las arrugas y reposicionar la grasa facial, todo con el fin de lograr un cutis con un aspecto menos envejecido.  Para cumplir estos objetivos se han propuesto múltiples procedimientos y variaciones que a groso modo se pueden resumir así:

Disección subcutánea. El clásico facelift cambio poco desde Bases (1927) hasta mediados de 1960’s. La extensión de despegamiento del colgajo subcutáneo varía. Este colgajo suele incluir el tejido subcutáneo subyacente y el procedimiento consistirá en retirar el exceso de piel.

Facelift subcutáneo con plicación profunda. Tras la elevación de un colgajo cutáneo, se aplican suturas a los tejidos profundos para reacomodar los tejidos grasos de la mejilla y el cuello, sin modificar el SMAS.

Procedimiento de Skoog.  En 1974 Skoog describió una técnica de ritidectomía que elevaba la piel y el SMAS en una sola unidad, la cual era avanzada posteriormente.

Disección subcutánea con avance del SMAS. Un colgajo subcutáneo es elevado en forma independiente a un colgajo de SMAS, este último en avanzado, imbricado o plicado y suspendido usualmente al periostio, mientras que el colgajo cutáneo tras una tracción supero lateral es liberado del exceso cutáneo necesario para disminuir las arrugas y dar la apariencia de una piel más tensa. Entre las variaciones incluyen la escisión de tiras de SMAS usualmente en la región del borde anterior de la glándula parótida.

Disección temporal subperióstica. Sugerido por primera vez en 1980 por Tessier, consiste en el lifting de los tejidos blandos de la mejilla y la frente por técnica subperióstica, Modificado por Psillakis quien incluyó la disección subperióstica alrededor del cuerpo cigomático para mejorar el realce de la mejilla. Luego Hinderer llevó la disección temporal a un plano por debajo de la lámina superficial de la fascia temporal profunda.

Disección temporal supraperióstica. El colgajo es elevado siguiendo el plano entre el SMAS y el periostio alrededor del arco cigomático.  La disección es entonces llevada a lo largo de un plano avascular, debajo del orbicularis oculi, y se continúa sobre el hueso malar y la inserción de los músculos cigomáticos. El colgajo es disecado hasta pasar el foramen del nervio infraorbital y es suspendido con suturas profundas.

Cervicoplastia

Indicada cuando uno o varios de los siguientes componentes está presente: Redundancia cutánea, separación platismal con las consecuentes bandas platismales o exceso de grasa cervical.  Según la evaluación hecha se procederá a programar la intervención cuyos objetivos son lograr un borde mandibular inferior distinguible, una depresión sub hioidea, un cartílago tiroides visible, un borde muscular anterior del esternocleidomastoideo visible y un ángulo cervicomental de 105 a 120 grados. Las intervenciones propuestas incluyen entre otras las resecciones platismales y plicatura de los músculos a través de una incisión horizontal, o por endoscopia. Liposucción y resecciones de pequeñas tiras de piel.

Sustancias de relleno

Para lograr o recuperar un volumen satisfactorio en las áreas que así lo requieren como los labios, la región malar o para rellenar y disminuir surcos y arrugas, se utilizan diferentes sustancias, que incluyen la grasa antóloga, el colágeno, el ácido hialurónico, dermis, injertos dermograsos y otros. Los resultados son variables, y en términos generales para las sustancias externas la reabsorción es la regla. El plano de colocación es el subcutáneo, excepto para la grasa autóloga que se puede colocar intramuscularmente esperando así disminuir su reabsorción.

Microdermoabrasión

Subsecuente a su desarrollo en 1985, el microdermoabrasión se ha promovido como método eficaz para el rejuvenecimiento facial, de bajo riesgo, rápido para pacientes de todas las edades y tipos de piel. La microdermoabrasión es utilizada tanto en el rejuvenecimiento facial así como en el tratamiento de discromías, arrugas finas, acné, y cicatrices. Es un procedimiento mecánico, el operador controla la profundidad de la lesión. Este procedimiento se realiza a menudo por semana o quincenal en el múltiplo 5 a 15 sesiones.

Los efectos clínicos incluyen la mejora en las arrugas, la disminución en el tamaño de los poros dilatados, volumen del sebo disminuido, y un aumento ligero en la aspereza superficial. Si estos cambios son duraderos o  temporales puede relacionarse a la profundidad de lesión (la agresividad del tratamiento) que puede ser operador-específico así como la unidad de microdermabrasion empleada.

La microdermoabrasión estimula a los fibroblastos y a la producción del colágeno, logrando un efecto benéfico sobre la regularización del estrato corneo.

Los peeling  químicos

Los peelings químicos pueden ser divididos en superficial (la lesión epidérmica), intermedia (lesión dérmica superficial a la dermis papilar), y profunda (lesión medio-dérmica a la dermis reticular).  Los peeling químicos mejoran a menudo el daño actínico, las discromías, aplanan las arrugas y el acné. El grado de lesión es dependiente en el agente químico usado, su concentración, el tiempo de aplicación antes de la neutralización.

Los superficiales pueden lograrse usando el ácido glicólico a concentraciones bajas (10 a 50%), ácido tricarboxilico (10 a 20%), y la solución de Jessner (resorcinol 14 g, ácido salicílico 14 g, ácido láctico 14 mL, etanol 10 mL). Éstos dañan el estrato corneo, mientras producen la exfoliación superficial sin necrosis. Estos se ofrecen a menudo como de aplicación semanal o quincenal de seis a ocho sesiones para el efecto óptimo. Pueden el glicólico al  50 a 70%, o el ácido tricarboxilico al 25 a 35%. Éstos dañan la epidermis entera (0.06 a 0.08 mm), la descamación y el tiempo curativo pueden variar de 1 a 4 días según la concentración de la sustancia empleada. Estos tratamientos son útiles para apaciguar los cambios del foto envejecimiento.

Los de profundidad intermedia buscan un efecto en la capa papilar más profunda o en la dermis reticular superior (aproximadamente 0.6 mm de profundidad). Las cáscaras superficiales Repetitivas no se acercan los efectos beneficiosos de un solo medio-profundidad o cáscara del químico profunda. Los agentes más comúnmente utilizados incluyen una combinación de ácido del tricarboxilico al 35% con ácido del glicólico al 70% (la técnica de Coleman), y ácido tricarboxilico al 35% con la solución de Jessner (técnica de Monheit).

Los peeling químicos profundos se utilizan en fotoenvejecimiento Glogau II y IV y buscan una lesión hasta la dermis reticular y estimular la producción de nuevo colágeno. El aumento de la sedación es a menudo necesario, y la incomodidad postoperatoria es significativamente mayor que con los de mediana profundidad. Esta profundidad es asociada con un riesgo significante de complicaciones, incluyendo la presencia de cicatrices e hiperpigmentaciones. El Phenol también es cardiotóxico, y se elimina por las rutas hepática y renal. Los pacientes con una historia de enfermedad cardiaca, renal, o hepática no pueden ser candidatos para los peelings de phenol.

Láser ablativo 

Es una técnica que ofrece los resultados comparables al peeling, medio o  profundo con la precisión del cirujano y mayor control. La longitud de onda de láser de anhídrido carbónico de 10,600 nm va produciendo aproximadamente 50 a 70 µm de ablación en un solo paso con una cantidad similar de necrosis térmica. Con los pasos adicionales, menos ablación ocurre, y una necrosis térmica mayor se ve.

El láser erbium: yttrium-aluminio-granate  Er: YAG ofrece una longitud de onda de 2940 nm para una ablación precisa con daño térmico mínimo.

El láser No ablativo

El Nd-YAG ha demostrado promover la nueva producción de colágeno y la regeneración epidérmica, sin la ablación. Este láser trata a una longitud de onda de 1064 nm. Típicamente los régimenes del tratamiento de cinco o más sesiones con  intervalos de 3-semanas son recomendados. La clínica y los estudios histológicos han demostrado resultados modestos y duraderos mejorando además las telangiectasias y la pigmentación jaspeada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Anton B. Vitetta L. Cortizo F. Sali A. Can we delay aging? The biology and science of aging. Annals of the New York Academy of Sciences. 1057:525-35, 2005 Dec.
2. Hertoghe T. The «multiple hormone deficiency» theory of aging: is human senescence caused mainly by multiple hormone deficiencies? Annals of the New York Academy of Sciences. 1057:448-65, 2005 Dec.
3. Weinert BT. Timiras PS. Invited review: Theories of aging. Journal of Applied Physiology. 95(4):1706-16, 2003 Oct.
4. Kaweski S. Plastic Surgery Educational Foundation DATA Committee. Anti-aging medicine: part 3. Growth hormone replacement. Plastic Reconstr Surg. 118(1):253-6, 2006
5. Gamboa GM. De La Torre JI. Vasconez LO. Surgical Anatomy of the Midface as Applied to Facial Rejuvenation. Ann. Plastic Surg 52(3):240-5, 2004
6. Gonyon DL, Barton FE. The aging face: Rhytidectomy and adjunctive procedures. SRPS. 10(11):1-39, 2005
7. Holck DE. Ng JD. Facial skin rejuvenation. Current Opinion in Ophthalmology. 14(5):246-52, 2003
8. Hamra ST. The zygorbicular dissection in composite rhytidectomy: an ideal midface plane Plast Reconstr Surg. 102(5):1646-57, 1998 Oct.
9. Pessa JE. Zadoo VP. Yuan C. et al. Concertina effect and facial aging: nonlinear aspects of youthfulness and skeletal remodeling, and why, perhaps, infants have jowls. Plast Reconstr Surg. 103(2):635-44, 1999 Feb.
10. Sherris DA, Otley CC, Bartley GB. Comprehensive treatment of the aging face-cutaneous and structural rejuvenation. Mayo Clinic Preceedings. 73(2): 139-146 1998 Feb.
11. Aston S, Thorne Ch, Rees T. Anatomy and pathogenesis of the aging face. In: Aesthetic Plastic Surgery; Ress.  2a ed. Vol. II.  W. B. Saunders. 1994. Pág. 662-72.
12. Hamra ST. Surgery of the aging chin. Plast Reconstr Surg. 94(2):388-93, 1994 Aug.
13. Reno WT. Reinforced orbitotemporal lift: contribution to midface rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 111(2):869-77; discussion 878-9, 2003 Feb.
14. Paul MD. The evolution of the brow lift in aesthetic plastic surgery. Plast Reconstr Surg. 108(5):1409-24, 2001 Oct.
15. Pitanguy I. Facial cosmetic surgery: a 30-year perspective. Plast Reconstr Surg. 105(4):1517-26, 2000 Apr.
16. Hoefflin SM. The extended supraplatysmal plane (ESP) face lift. Plast Reconstr Surg. 101(2):494-503, 1998 Feb.
17. Hoefflin SM. The ligamentous facial fence: the cause of nasolabial folds and jowling. Plast Reconstr Surg. 101(4):1148, 1998 Apr.
18. Mendelson BC. Surgery of the superficial musculoaponeurotic system: principles of release, vectors, and fixation. Plast Reconstr Surg. 107(6):1545-52, 2001 May.
19. Hamra ST. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 90(1):1-13, 1992 Jul.
20. Tapia A. Etxeberria E. Blanch A. Laredo C. A review of 685 rhytidectomies: a new method of analysis based on digitally processed photographs with computer-processed data. Plast Reconstr Surg. 104(6):1800-10, 1999 Nov.
21. Friedland JA, Smith JW: Evaluación del envejecimeinto de la cara. En: Secretos de la Cirugía Plástica. Jeffrey Weinzneig.  Mc Graw Hill Interamericana 1999.  Pag 302-8.
22. Epker B, Taylor C: Nasolabial joel neck redundancy: Rhytidoplasty. In: Esthetic Maxilofacial Surgery. Bruce N. Epker. 1a ed.  Lea & Febiger; 1994. Pág. 378-80.