Enfoque diagnóstico del niño con fiebre sin foco aparente. La fiebre es el motivo principal de la consulta hasta en 20 a 30% de las atenciones ambulatorias, mientras se estima que hasta el 90% de los episodios febriles agudos en los niños son virales, la fiebre sin foco aparente explica hasta el 20% de esas visitas y sólo un pequeño porcentaje de ellos tienen realmente riesgo de bacteriemia oculta o infección bacteriana seria. La fiebre es el aumento de la temperatura corporal como respuesta a un estímulo externo, bien organizado y con mediación en el sistema nervioso central.
En términos generales, en el niño se define fiebre como la temperatura rectal de 38,5 ºC o mayor o axilar de 38 ºC o mayor; es de atención especial aquellos niños con fiebre sin foco aparente, en buenas condiciones y sin condiciones patológicas previas, ya que estos niños tienen riesgo de bacteriemia oculta y/o una infección bacteriana seria, siendo su detección oportuna y su manejo adecuado un reto importante para el médico. Esta revisión explica de una manera general las principales causas de la fiebre sin foco aparente con riesgo alto de morbi-mortalidad así como la evaluación clínica y el enfoque diagnóstico de un niño con FSFA.
PALABRAS CLAVES
Fiebre, Bacteriemia, artritis infecciosa, fiebre de origen desconocido, meningitis
ABSTRACT
The fever is a main reason up to a 20 to 30% of the ambulatory attentions, while the fever is consideredthat until 90% of the acute feverish episodes in the children are viral, the fever without apparent focus explains until20% of those visits and a small percentage of them only has really risk of hidden bacteremia or serious bacterial infection. The fever is the increase of the corporal temperature as answer to a external stimulate very organized and with mediation in the central nervous system. In general terms in the infant is defined fever like the rectal temperature of 38,5 ºC or higher or more axillary of 38 ºC or higher, those children with fever without apparent focus under good conditions and without previous pathological conditions have special attention, because these children have risk of hidden bacteremia and/or a serious bacterial infection, being their opportune detection and their appropriate handling an important challenge for the doctor. This revision explains in a general way the main causes of the fever without apparent focus with high risk of morbi-mortality as well as the clinical evaluation and the diagnostic focus of an infant with fever without apparent focus.
KEY WORDS
Fever; Bacteremia; Arthritis, Infectious; Pneumonia; Fever of Unknown Origin; meningitis.
INTRODUCCIÓN
La fiebre es el aumento de la temperatura corporal como respuesta a un estímulo externo, bien organizado y con mediación en el sistema nervioso central (1), es la consecuencia de una alteración de la termorregulación normal, con un desplazamiento hacia arriba del punto preestablecido de control de la temperatura en el hipotálamo. Este punto de termostato aumenta debido a la acción de determinadas citoquinas secretadas por los macrófagos, en respuesta a una gran variedad de estímulos. Estas citoquinas estimulan la síntesis de Prostaglandina E2 (PGE2), en el hipotálamo anterior, que es responsable directamente de la fiebre, así es fijado el nuevo punto termorregulador manteniendo de esta forma la temperatura corporal merced a mecanismos homeostático. Así pues, la fiebre es una respuesta a un estímulo, habitualmente infeccioso, y debe distinguirse del aumento de temperatura corporal, en el cual no hay modificación del punto termorregulador, como ocurre por ejemplo en el sobrecalentamiento o la hipertermia. (2).
En el niño se define fiebre como la temperatura rectal mayor o igual a 38 ºC (100.4° F); un número considerable de estudios han mostrado que la temperatura axilar o timpánica son poco confiables en los niños a temprana edad. Así mismo un niño con historia de una temperatura rectal mayor o igual a 38 ºC (100.4° F) quien es afebril al momento de la presentación debe dársele el mismo nivel de atención como al que tiene fiebre al momento de la presentación. (3) La razón por la cual los lactantes (o hasta los 36 meses) tienen un riesgo incrementado de infección bacteriana grave estriba fundamentalmente en la inmadurez de su sistema inmunológico. En los primeros meses de edad, existe un déficit en la actividad opsonizante, en la función macrofágica y en la actividad de los neutrófilos.
Por otro lado, la primera exposición en los niños pequeños a determinadas bacterias predispone a un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Es por esto, que este grupo etáreo merece un nivel de atención especial y así mismo un mayor nivel de observación y de evaluación por parte del médico. (2)
FIEBRE SIN FOCO APARENTE (FSFA)
La fiebre sin foco aparente es la enfermedad febril aguda (menor de 72 horas) en la cual la etiología de la fiebre no es dilucidada después de una cuidadosa historia y examen físico (1), se debe de diferenciar de la fiebre de origen desconocido (fever of unknown origin, FUO) la cual es definida como: 1) una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones, 2) con una duración de más de tres semanas y 3) en la que no se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado.(4)
La fiebre es el motivo de consulta más frecuente en la edad pediátrica, de frecuente expresión en los niños, siendo el motivo principal de la consulta hasta en 20 a 30% de las atenciones ambulatorias. Así mismo la mayoría de las consultas por fiebre ocurren en los menores de 36 meses de edad. Mientras se estima que hasta el 90% de los episodios febriles agudos en los niños son virales, la fiebre sin foco aparente explica hasta el 20% de esas visitas y sólo un pequeño porcentaje de ellos tienen realmente riesgo de bacteriemia oculta (entendida como hemocultivo positivo en un paciente febril de buen aspecto y sin evidencia de infección local) o infección bacteriana seria como meningitis, sepsis, infección osteoarticular, infección urinaria y enteritis (1,5).
En la evaluación clínica inicial del niño con fiebre se deben diferenciar cuatro posibilidades diagnósticas: la primera aquella fiebre sin causa aparente y con condiciones previas; la segunda aquella en la cual el niño está febril con buenas condiciones aparentes, la tercera en la cual el niño tiene aspecto tóxico o séptico y la cuarta es fiebre con causa aparente, dentro de estas categorías es de atención especial aquellos niños febriles clasificados como fiebre sin causa aparente, en buenas condiciones y sin condiciones previas, ya que estos niños tienen riesgo de bacteriemia oculta y/o una infección bacteriana seria, siendo su detección oportuna y su manejo adecuado un reto importante para el médico. Algunas causas de FSFA son las bacteriemias ocultas así como las infecciones bacterianas serias en las que se incluye infección urinaria, neumonía oculta, meningitis bacteriana, artritis, osteomielitis, celulitis, enteritis, entre otras (5).
CAUSAS DE FSFA EN NIÑOS CON BUENAS CONDICIONES Y SIN CONDICIONES PREVIAS
1. BACTEREMIA OCULTA (BO):
Se habla de bacteremia oculta cuando se detecta una bacteria patógena en la sangre de un niño que está febril, sin un foco claro, pero que no tiene aspecto tóxico, o sea, aquellos niños febriles con una bacteria en su sangre, pero sin foco claro y con temperatura de 39º C o superiores. En cambio la sepsis se define como la presencia de una bacteria patógena en la sangre de un niño que está febril y que tiene aspecto clínico tóxico, es decir, cuyo aspecto clínico plantea una enfermedad grave o crítica. Este aspecto está dado por la presencia de compromiso de conciencia, mala perfusión, hipo o hiperventilación o cianosis; basta con uno o más de estos signos para definir este aspecto. (6)
Así, la etiología de la bacteremia oculta es principalmente por agentes infecciosos tales: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae tipo b y Neisseria Meningitidis. (5)
Nota: Tabla tomada desde (7). Epidemiología de la etiología de las bacteriemias en España.
La BO causada por cualquiera de estos gérmenes evoluciona en forma natural hacia la focalización o a suresolución. La posibilidad de focalización en meninges depende del germen, alcanzando cifras cercanas al 50% en la BO por Neisseria Meningitidis, 15% a 25% es Haemophilus Influenzae tipo b, situación que quedó prácticamente abolida con la vacuna conjugada pues en los niños con esta vacuna el riesgo de BO es casi nulo. En la actualidad Streptococcus Pneumoniae es la causa más frecuente de BO y de meningitis, pero el potencial de focalización de esta bacteria es muy inferior a los otros dos agentes mencionados, siendo además una situación que también tiende a cambiar con la introducción de la vacuna conjugada (PVC7) contra este germen, especialmente en los menores de 2 años de edad, lo que ha llevado a algunos autores a asegurar que la BO pasará a ser historia del pasado y en consecuencia, la práctica rutinaria de recuento de leucocitos y la toma de hemocultivos en los niños con fiebre alta sin causa aparente y previamente sanos, podría no estar indicada si han recibido al menos una dosis de la PVC7.
Se propone como punto de corte para definir el riesgo de BO, la combinación de temperatura ≥39,5º C y recuento de leucocitos ≥ 15.000/mL, pues con temperatura menor de 39º C es supremamente bajo ese riesgo así mismo con temperatura ≥39,5º C y con leucocitos menor a 15.000/mL.(5)
2. NEUMONIA OCULTA:
El segundo diagnóstico en cuanto a frecuencia de infección oculta es la neumonía. Si bien es cierto que la causa más frecuente de neumonía en el lactante son las virosis. Cuando se trata de una neumonía bacteriana, el agente más frecuente es el neumococo. En los casos de neumonía «oculta» se trata habitualmente de pacientes con fiebre ≥ 39ºC, estado general conservado y en los que inicialmente tan sólo se detecta polipnea (y/o aleteo). Otros signos de afectación pulmonar (estertores, hipoventilación, etc.)
Se encuentran ausentes muy a menudo. En los casos dudosos la Radiografía de tórax puede ser difícil de valorar, sobre todo si el proceso lleva menos de 24 horas de evolución. Más valor tiene la asociación de fiebre ≥ 39ºC, y leucocitosis superior a 20.000 en ausencia de otros focos de infección.
En estos casos, la Radiografía de tórax puede detectar neumonía entre el 19-26 % de los casos. Por consiguiente, debe realizarse Radiografía de tórax en todos los mayores de 3 meses que reúnan estas condiciones, pero no en menores de 3 meses con temperatura ≤ 39ºC sin síntomas de afectación respiratoria.(8)
3. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU):
La ITU es la invasión, colonización y multiplicación de gérmenes en el tracto urinario. Puede estar asociada con malformaciones de la vía urinaria, por lo que debe estudiarse con cuidado y diagnosticarse lo más tempranamente posible para evitar el daño irreversible del riñón. Los gérmenes causales más corrientes son el Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas, Streptococcus fecalis (enterococo). Los síntomas no son muy específicos y dependen de la localización de la infección, edad, asociación con uropatías obstructivas; en el recién nacido se caracteriza por la intensidad de los signos generales, como fiebre, trastornos digestivos, deshidratación, acidosis metabólica e ictericia que evidencian un estado séptico, otras veces, su único signo es el aplanamiento de la curva de peso. En el lactante es frecuente un cuadro infeccioso prolongado, con fiebre, por lo general de tipo supurativo, acompañado o no de diarrea y vómitos, inapetencia, retardo del crecimiento y palidez.
Las anormalidades en la micción, disuria, poliaquiuria, urgencia miccional o presencia de globo vesical, hacen sospechar un proceso obstructivo de las vías urinarias. En el preescolar y el escolar los síntomas se orientan al árbol urinario: disuria, poliaquiuria, enuresis secundaria, fiebre, hematuria y orinas de mal olor.
Los exámenes a realizar son:
- El urocultivo: La presencia de más de 100.000 colonias en forma repetida en un examen bacteriológico de orina o la aparición de cualquier número de colonias en una orina obtenida por punción vesical o de cifras intermedias (30.000 colonias) en la cateterización uretral, es la confirmación de una ITU.
- Sedimento de orina: Se considera piuria o leucocituria patológica la presencia de 5 o más piocitos o leucocitos por campo. La aparición de dos sedimentos alterados en exámenes sucesivos es muy sospechosa de ITU. Cuando se usa sólo un sedimento urinario, el valor diagnóstico es menor. (9)
4. MENINGITIS:
Los niños hasta los dieciocho meses de edad tienen meningitis sin signos meníngeos ya que tienen un cuadro infeccioso inespecífico que consta de cefalea, fiebre, anorexia, irritabilidad luego de esta edad puede presentarse en el niño, compromiso encefálico (alteración del nivel de conciencia y convulsiones), signos meníngeos como rigidez de nuca, signo de Brudzinski (la rigidez severa del cuello produce que las rodillas y cadera del paciente se flexionen cuando se flexiona el cuello) y signo de Kerning (para valorar la irritación meníngea, el paciente en decúbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor), náuseas, vómitos, sudoración profusa, debilidad muscular, mialgias, fotofobia y signos de aumento de la presión intracraneana (PIC) como: coma, hipertensión, anisocoria y bradicardia. Las meningitis vírales presentan signos de infección intestinal (náuseas, vómitos, dolor abdominal y/o diarrea), mialgias, anorexia y astenia.
Los principales agentes en los neonatos infectados estudiados en el Hospital Infantil de Medellín fueron Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter sp; en los niños de 1 mes a 2 años de edad se encontró que el Haemofilus influenzae, Neumococo y Salmonella sp eran los más frecuentes, los niños de 6 meses a 5 años los gérmenes más predominantes son Haemofilus influenzae, Neumococo y Neisseria Meningitidis.
Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de meningitis incluyen exámenes Generales (hemograma, glucemia, hemocultivo, radiografía torácica), estudio LCR. Dentro del estudio del LCR se debe analizar: El aspecto macroscópico (si se encuentra turbio, cristalino o xantocrómico); Citoquímico (celularidad, glucosa y proteínas), realizar tinción de Gram y cultivo (si recibe antibióticos se negativiza) y realizar estudios complementarios del LCR (se debe guardar muestra por si el estudio primario no es concluyente) entre los que se encuentran: El test de látex: Mucho más sensible y rápido en detectar bacterias que el cultivo o el gram. (10)
5. ARTRITIS INFECCIOSA:
También denominada artritis séptica y artritis supurada aguda, es la infección aguda bacteriana de las articulaciones. Esto indica la presencia del organismo infeccioso en la articulación y no se asocia con una osteomielitis contigua.
S. aureus es el patógeno más común, otros microorganismos encontrados con frecuencia son Streptococcus del grupo A y Streptococcus pneumoniae, este último en niños pequeños, Haemophilus influenzae puede ser responsable de artritis sépticas en menores de 2 años, y actualmente es poco frecuente en países donde la vacunación frente a este microorganismo ha sido instaurada, Salmonella también ha sido documentada en un 1% de las artritis infecciosas.
Clínica y examen clínico:
La mayoría de los pacientes tienen fiebre y síntomas constitucionales en los primeros días de la infección. Las articulaciones que suelen afectarse con más frecuencia son las de las extremidades inferiores, como la cadera, rodilla y tobillos (80% de casos). Los hallazgos locales también suelen estar presentes, como son dolor, rubor y calor. En los lactantes, en los quienes la cadera es la articulación más frecuentemente afectada, pueden no encontrarse estos signos. En ellos puede hallarse dolor en la exploración de la cadera manteniendo en reposo una postura antálgica consistente en abducción y rotación externa y en algunos casos luxación.
Diagnóstico:
El diagnóstico se realiza apoyándose en la historia clínica, exploración clínica y técnicas de imagen como la radiografía simple de la articulación pone de manifiesto un ensanchamiento del espacio articular y la Ecografía, muy útil para ver cómo se encuentra el espacio articular; El análisis del líquido articular, que incluye gram, cultivo para aerobios y anaerobios, celularidad y glucosa del mismo. El gram es fundamental ya que debido al poder bacteriostático del líquido articular en un 30% de las artritis sépticas no encontramos crecimiento de microorganismos en los cultivos. En una artritis infecciosa el número de leucocitos suele ser mayor de 100.000/mm3 predominando los polimorfonucleares (75-90%).
La glucosa suele encontrarse disminuida (< 50% de las cifras en plasma). En caso de una artritis crónica puede ser útil realizar una biopsia de líquido sinovial; además el hemocultivo también es muy útil. (17)
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS NIÑOS FEBRILES SIN FOCO APARENTE
Para facilitar la evaluación inicial de los niños febriles sin foco aparente se han asignado diferentes categorías según la edad:
- Neonatos (menores de 28 días)
- Lactantes menores (entre 28 y 90 días)
- Lactantes mayores y niños mayores (3 a 36 meses)
- Mayores de 36 meses
Los recién nacidos (RN) menores de 28 días
Los neonatos pueden contagiarse con agentes patógenos de la comunidad, pero también pueden manifestarse en ellos enfermedades bacterianas o virales de adquisición perinatal de comienzo tardío. Los agentes patógenos más frecuentes a esta edad son las enterobacterias (E. coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, etc.), Pseudomonas, Listeria monocytogenes, Streptococcus del grupo b (agalactie), herpes simple, citomegalovirus, hepatitis B, etc., y en niños con catéteres y nutrición parenteral en unidades de cuidados intensivos se debe considerar los Staphylococcus coagulasa negativa y las Candidas como causas frecuentes de sepsis y meningoencefalitis.(11) Los menores de un mes de edad son un grupo de elevado riesgo de infección bacteriana grave y una gran parte de ellos presentan procesos febriles inespecíficos, pero entre un 8-14 por ciento de estos pacientes con FSFA desarrollan una enfermedad seria. Sin embargo, incluso los neonatos con un proceso sugestivo de virosis deben ingresar y someterse a evaluación diagnóstica completa. Este es sin duda el grupo más vulnerable, pero también el más difícil de valorar y predecir, ya que la exploración carece de suficiente sensibilidad para detectar el riesgo. Con este objetivo, se han desarrollado las escalas de valoración de la gravedad: Escala de YALE (Tabla 2) y Escala de YIOS (Tabla 3), pero éstas tampoco tienen suficiente sensibilidad. (8)
