ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

Criterios Diagnóstico del CDC para Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) 

Criterios Mínimos * 

• Hipersensibilidad abdominal baja.
• Hipersensibilidad anexial/ uterina.
• Hipersensibilidad al movilizar el cuello uterino.

Criterios Adicionales 

• Temperatura oral > 38,3°C (101°F).
• Exudado cervical o vaginal mucopurulento o anormal.
• Presencia de glóbulos blancos (GB) en secreciones vaginales.
• Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) elevada.
• Proteína C reactiva elevada.
• Datos de laboratorio de infección cervical con Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia Trachomatis.

Criterios Definitivos 

• Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial.
• Ecografía transvaginal o imágenes de resonancia nuclear magnética mostrando engrosamientos, abscesos tubaricos o del complejo tubo-ovárico con o sin líquido libre en cavidad.
• Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI.

* El tratamiento empírico está indicado en mujeres sexualmente activas consideradas con riesgo para EPI si los tres hallazgos están presentes. 

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION 

1. Diagnóstico dudoso. 
2. Cuadro clínico con posibilidad de cirugía (posible apendicitis o ectópico). 
3. Sospecha de Absceso. 
4. Severo Compromiso General. 
5. Cuando el tratamiento ambulatorio ha fracasado. 
6. Imposibilidad para seguir adecuadamente a la paciente. 

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS 

1. ECOGRAFIA PÉLVICA TRANSVAGINAL 

Cuando se sospechan masas anexiales o cuando el diagnóstico diferencial implique embarazo, o cuando no se puede practicar un examen pélvico adecuado. 

2. LAPAROSCOPIA 

En forma rutinaria cuando el diagnóstico clínico no sea lo suficientemente claro e idealmente en toda paciente que amerite hospitalización para su manejo. 

CLASIFICACIÓN LAPAROSCOPICA DE LA ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA 

El estándar de oro para el diagnóstico de EPI es la laparoscopia, ya que además de visualizar directamente los órganos pélvicos, permite la toma de muestras para estudios bacteriológicos. 

Los criterios laparoscópicos para el diagnóstico de EPI, se describen en la tabla. 

TRATAMIENTO

HOSPITALARIO 

1. Iniciar con 5. 000.000 unidades IV de Penicilina Cristalinica cada 4/h por 3 días. Continuar con amoxicilina 1 gr., VO c/8h hasta completar 10 días. Más gentamicina (2.5mg/kg/día en una dosis EV día).en pacientes con función renal normal, durante 72 horas. Continuar con 80 Mg. IM c /12h hasta completar 10 días. 

2. En pacientes alérgicos a la Penicilina, administrar: 

• Clindamicina 600mg. IV c/6h por 3 días y luego continuar con 300 Mg. c/6h, VO, hasta completar 10 días + gentamicina igual al anterior. Se recomienda administrar Espectinomicina 2gr DU.
• Metronidazol 500 Mg. IV para pasar en 20 minutos, c/8h por 3 días y continuar con 500mg VO c/8h hasta completar 10 días.+ gentamicina.
• Cefoxitina 2 gr. IV c/6h por 3 días y continuar con doxiciclina 100 Mg. VO c/12 h por 10 días, + metronidazol igual al esquema anterior.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

Se reserva para aquellas pacientes en las que se sospecha la presencia de absceso pélvico, y que presentan las siguientes características: 

• Abdomen agudo,
• Shock séptico,
• Bacteriemia persistente,
• Falla del tratamiento conservador (48-72 horas),
• Fiebre,
• Peritonitis e íleo persistentes,
• Tumoración creciente,
• Anomalías de laboratorio persistentes,

El tratamiento farmacológico: del absceso pélvico combina los siguientes antibióticos: clindamicina 900 Mg. IV c/8h o metronidazol 1 gr. IV c/12h, más garamicina 2 mg/kg dosis inicial, seguida de 1.5 mg/kg c/8h. Hay estudios que refieren la asociación entre aztreonam más clindamicina con un índice de curación hasta del 97.7%. 

El tratamiento quirúrgico: debe ser lo más conservador posible. Es norma realizar colpotomía posterior si hay absceso del fondo de saco de Douglas. La ruptura del absceso con peritonitis generalizada, debe considerarse y tratarse como una emergencia quirúrgica; generalmente histerectomía abdominal total, con salpingo o forectomía bilateral. 

SECUELAS 

• Piosalpinx.
• Hidrosalpinx.
• Obstrucción tubarica parcial.
• Obstrucción tubarica total o infertilidad.
• Absceso tubo-ovárico.
• Adherencias peritubaricas o extensas abdominales.
• Ruptura de absceso – sepsis- shock.
• Dolor pélvico crónico.
• Dispareunia.

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA 

Las estrategias para la prevención de la EPI son de importancia para proteger de las secuelas reproductivas y evitar grandes gastos. El enfoque preventivo de la EPI y sus secuelas se hace en tres niveles: 

a. Prevención primaria: incluye evitar la exposición a enfermedades sexualmente transmitidas o la adquisición de infección después de exposición. 

b. Prevención secundaria: una vez adquirida la enfermedad de transmisión sexual, se enfoca hacia la detección de la infección; tratamiento adecuado de la paciente y de su compañero sexual. 

c. Prevención terciaria: orientada a prevenir las secuelas del compromiso del tracto genital superior (disfunción tubárica u obstrucción). 

BIBLIOGRAFÍA 

1. BEREK, Jhonathan S. Ginecología de Novak, Ed. Mc Graw- Hill Interamericana, 12 Edición. Pág. 435-438. 
2. ARDILA, Javier. Protocolos de Manejo de Ginecóloga, Hospital Universitario Clínica San Rafael, abril 2006. 
3. MÜLLER, Edith Ángel. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil, Capítulo VI Pág. 872- 879 Bogotá. 
4. Zaldívar A, Calderón E, Arredondo JL. Enfermedad pélvica inflamatoria. En: Infectologia Perinatal .Editado por E Calderón, JL Arredondo, S Karchmer, E Nasrallah. 1a edición. Editorial Trillas, México 1991. 
5. GAITÁN DH, Angel ME, Ruiz AI. Importancia de la laparoscopia en el diagnóstico de la enfermedad pélvica inflamatoria. Rev. Col Obstet Ginecol 1994; 45:143-150.