Enfermedad inflamatoria pélvica (EIPA) es un síndrome clínico caracterizado por la infección del tracto genital superior que se produce casi siempre por vía ascendente desde el cuello uterino. El impacto que la infección pélvica ejerce sobre la condición física de la mujer va desde la infección asintomática o silente a una mayor morbilidad que en algunos casos puede llegar hasta la muerte. Incluye una variedad de condiciones inflamatorias que afectan el tracto genital superior. Los Centros de Control de Enfermedades (C .D. E.) la definen como un síndrome agudo debido al ascenso de microorganismos de la vagina o el cuello uterino al endometrio, trompas uterinas y en ocasiones a las estructuras vecinas (ovarios, peritoneo y cavidad pelvianas).
La mayoría de los casos de enfermedad inflamatoria pélvica aguda están relacionados con enfermedades de transmisión sexual. El 8 – 20% de las mujeres con cervicitis por gonococos no tratadas y el 8 – 10 de las mujeres con cervicitis por clamydias no tratadas se complican con dicha patología. Otros factores que ha sido relacionados con el incremento de enfermedad inflamatoria pélvica aguda incluyen el uso de dispositivos intrauterinos y las infecciones puerperales y post aborto, también se asocia con algunos procedimientos operatorios; tales como dilatación y curetaje uterino, histerosalpingografia e historia de E.I.PL previa. La E.I.P.A ha afectado por lo menos una vez al 10% de las mujeres en edad reproductiva.
Esta patología es más frecuente entre la 2da y la 3ra décadas de la vida con una alta incidencia (25% a 50%) en nulípara y deja en muchas ocasiones secuelas tales como infertilidad, algia pélvica crónica, aumenta las incidencias de embarazo ectópico, elevando la morbimortalidad de las mujeres en edad fértil (1,6).
Por todo lo antes expuestos nos motivamos a realizar este material de apoyo, que sirva a estudiantes de medicina y enfermería en su rotación por el servicio de ginecología y obstetricia.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica Inflamatoria Aguda
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIPA) es un síndrome clínico caracterizado por la infección del tracto genital superior que se produce casi siempre por vía ascendente desde el cuello uterino.
La relación sexual con espermatozoides que transportan bacterias y la pérdida de la biología vaginal normal con alteraciones del moco cervical parece ser el principal causante de la (EIPA).
Algunos autores e instituciones de salud de diferentes países, definen a la E.I.P.A de acuerdo a su localización en el aparato genital femenino (1,6).
Localización de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica Aguda
- Metritis o Endometritis
- Salpingitis (incluye salpingitis silenciosa)
- Salpingovaritis
- Absceso tubárico
- Piosalpinx
- Pelviperitonitis
- Parametritis o Pelvicelulitis
- Duglasitis que incluye el absceso de Duoglas
- Localización extragenital (peri hepatitis o síndrome de Fizt – Hugh -Curtis)
Muchos investigadores y ginecólogos en el mundo utilizan el término de E.I.P.A como sinónimo de salpingitis aguda, por ser las trompas la localización más frecuente de la infección genital. (2, 6,8)
Las vías de la propagación genital son:
- Ascendente (80-90 %)
- Linfática (+ 6%)
- Hemática (+ 3%)
- Contigüidad (3%)
La infección del tracto genital alto produce, casi siempre, por vía ascendente desde el cérvix uterino. Clásicamente se distinguen 2 tipos fundamentalmente de E.I.P.A la tuberculosa y la inespecífica. En 1886 el ginecólogo sueco Westermark fue el primero en aislar el gonococo de las trompas de una paciente con signos de salpingitis .De esta manera se desglosó la E.I.P.A inespecífica en gonocócica y no gonocócica.
Desde entonces han sido mucho los gérmenes implicados, pero ha sido a partir de la década de los 70 cuando se ha avanzado en nuestros conocimientos acerca de la etiología de la E.I.P.A debido a nuevos métodos de diagnósticos de laboratorio y a la detección y diferenciación taxonómica de nuevos microorganismos. (3, 6,8)
Patogenia Microbiana
1. Microorganismos de transmisión sexual:
- Neisseria gonorrheae
- Chlamydia trachomatis
2. Patógenos respiratorios:
- Hemophilus influenzae
- Estreptococo piógeno
- Estreptococo pneumoniae
3. Microorganismos endógenos:
(Microorganismos de la vaginosis bacteriana)
- Preptoestreptococo
- Mycoplasma hominis, el T-mycoplasma urealyticum y el .Fermentans.
4. Microorganismos intestinales:
- Bacteroides fragilis.
- Escherichia coli.
En el momento actual se incluyen como principales agentes etiológicos de la E.I.P.A la Neisseria gonorrhedae, las clamydias y los anaerobios. Otros microorganismos como los microplasmas y los actinomices se están observando con frecuencia.
La presencia de anaerobios así como de bacterias aerobias puede deberse a un fenómeno de sobre infección secundaria. Hay autores que señalan que excepto para el gonococo y la Clamydia trachormatis, no existen datos suficientes que permitan afirmar que otras bacterias tengan un papel primario en la infección de unas trompas sanas. Una vez alterada la integridad anatómica de la trompa, se produciría la infección mixta o poli microbiana.
El papel de la tuberculosis en las infecciones genitales ha disminuido drásticamente en los últimos años. En el momento actual se está constatando un aumento en la incidencia de presentación de tuberculosis genital en mujeres mayores de 40 años y cuyo síntoma más frecuente es la metrorragia.
El gonococo ha sido el germen más estudiado y su aislamiento en la E.I.P.A tiene una frecuencia muy variable, mientras que en los Estados Unidos los aíslan por cultivo cervical entre un 65 – 80% de la E.I.P.A en Europa solo lo aíslan el 5 y 22% de las pacientes que presentan E.I.P.A.
El gonococo tiene una vida media muy corta, cuando el cultivo del cérvix se realiza en los 2 primeros días de sintomatología, el índice de positividad es el 70% mientras que a la semana de iniciados los síntomas rara vez se aísla el germen.
El gonococo, tiene una gran capacidad para fijarse en las células epiteliales e incluso para penetrar en la mucosa tubárica, debido a que produce un lipopolisacárido específico (LPS gonocócico) que es una potente toxina para el epitelio tubárico, lesionando las células ciliadas que pierden su gran capacidad de producir anticuerpos y con ello predisponen a la sobre infección ascendente por otros gérmenes y al embarazo ectópico.
La Clamidia en el momento actual se considera como el patógeno de transmisión sexual más frecuente, superando incluso al gonococo.
La salpingitis aguda constituye a la complicación más seria por Clamidia en la mujer. La salpingitis aguda por Clamidia es clínicamente más benigna y cursa con menos fiebre que la gonocócica o la no gonocócica que no son por clamidias. La Clamidia es considerada la responsable de la salpingitis silenciosa llamada así por ausencia de síntomas y es responsable de gran número de esterilidad por obstrucción tubárica en mujeres en edad reproductiva.
En ocasiones la salpingitis aguda clamidiásica se presenta asociada a peri hepatitis o síndrome de Fizt -Hugh-Curtis. Fue descrito por Stajano en 1919 y relacionado con el gonococo en 1930 por Curtis y Fizt-Hugh en 1934. .En 1978, Muller -Schoop lo relacionaron con la Clamidia .A veces se presenta con síntomas leves de salpingitis o incluso sin ellos, con un comienzo agudo similar al de una colecistitis .Se produce una inflamación fribinoide que afecta la superficie anterior del hígado y peritoneo parietal adyacente cuya secuela es la formación de un proceso adherencial fibrinoide entre hígado y diafragma.
El término de infección pélvica poli microbiana se refiere a dos hechos :1) a que la E.I.P.A es posible aislar ,en cultivo, una gran variedad de gérmenes tanto aerobios como anaerobios, y 2) a que estos gérmenes suelen hallarse habitualmente en el tracto genital bajo y ocasionan una infección primaria por otros gérmenes.
Cuando existen gérmenes anaerobios en la EIP suelen ser de origen endógeno. Estas EIP son más graves y se forman abscesos pélvicos con más frecuencia .En los abscesos pélvicos se detectan anaerobios en el 85% de los casos.
El papel de los microplasmas en las infecciones genitales como agente primario es dudoso.
El Actinomices israelí se relaciona con la E.I.P.A asociada a DIU como es un anaerobio grampositivo suele dar un cuadro grave con la formación de absceso pélvico o tubárico. (2, 3,25)
