Encefalopatía hipertensiva. Antes que hablar de la encefalopatía hipertensiva hace falta conocer la hipertensión arterial en niños, que ha sido un tema de gran importancia para los profesionales de la salud.
El término de hipertensión arterial en edad pediátrica hace referencia a toma de tensión arterial en tres ocasiones diferentes dando por encima de la cifra del percentil 95 ya sea sistólica o diastólica según el género, la edad y la altura (tablas 1 y 2). Claro que para fines prácticos de la consulta en la que es escaso el tiempo se recomienda usar las cifras recomendada en «Report of the Second Task Force on blood pressure control in children. Pediatric 1987; 79:1-25» (Ver Tabla 3). Si se encuentran las cifras entre el percentil 90-95 se considera como «tensión alta normal» o «prehipertenso» lo cual quiere decir que el riesgo de desarrollar hipertensión es bastante alto (tabla 4).
Debe considerarse también que al igual que en los adultos en los niños también existe lo que se denomina hipertensión de bata blanca, es decir, que las cifras tensionales se encuentran arriba del percentil 95 mientras esta en consulta pero fuera de ella maneja cifras normales, por esto hace falta que a este tipo de pacientes se les realice un seguimiento con tomas de tensión ambulatorias. (1)
Se estima que la incidencia de hipertensión arterial en niños es menor al 1% manifestándose indistintamente en raza y género. En lactantes y neonatos la incidencia ha llegado a ser de hasta el 3%, claro que esta que si existe el antecedente familiar el riesgo aumentara en por lo menos un 28% si es solo uno de los padres y de hasta el 41% si los dos son hipertensos. (6) Todo niño que sea mayor de 3 años debe tener medida de tensión arterial cada vez que visite a su médico para llevarle el seguimiento adecuado. Con el niño que es menor de tres años hace falta una toma de tensión en determinados casos, como por ejemplo cuando existe historia de prematurez, bajo peso al nacer o alguna otra complicación que pudiera haber requerido cuidado intensivo, también.
Tabla 1: Niveles de Presión arterial para niños de 1-17 años de edad por percentil de talla. (1)
Tabla 2: Niveles de Presión arterial para niñas de 1-17 años de edad por percentil de talla. (1)
Si existe alguna patología cardiaca congénita (corregida o no), infecciones urinarias recurrentes, hematuria o proteinuria, o ya por una enfermedad renal conocida o malformaciones del tracto urinario, historia familiar de enfermedad renal congénita, y cuando ha habido transplante de órgano sólido o de medula, si ha sido sometido a tratamientos que pudieran elevar las cifras tensionales, si existe evidencia de hipertensión intracraneana, o algún otro tipo de enfermedad sistémica que este asociada a hipertensión como lo es la neurofibromatosis, la esclerosis tuberal, entre otras.(1)
TABLA 3: Parámetros de hipertensión. (2)
Esta medida es de vital cuidado y debe ser tomada teniendo en cuenta los protocolos recomendados en el «The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents» en lo que respecta a la posición, la mecánica, el tamaño del brazalete y todo tipo de precauciones que deben ser tomadas para su toma exitosa.
El control de las cifras tensionales se ha hecho muy importante debido a que en la actualidad están aumentando las cifras de niños con sobrepeso por ende, también los episodios de niños con apnea del sueño, que son algunos de los factores de riesgo, además si los niños manejan cifras tensionales altas, tienen un gran predisponente para poder desarrollar Hipertensión en el adulto.
La hipertensión primaria en muy contadas ocasiones se hace manifiesta en la edad pediátrica y se asocia predominantemente a antecedentes familiares directos de Hipertensión arterial sistémica o alguna enfermedad cardiovascular, además de tener la exposición a los factores de riesgo, tener sobrepeso, los lleva a que hagan resistencia a la insulina (estado prediabético), llevándolos a exponerse a un nuevo factor de riesgo, inclusive estarían más cerca de padecer un síndrome metabólico pues el síndrome de resistencia a la insulina también incluye elevación de los triglicéridos y del colesterol LDL y HDL bajo, obesidad troncular y la hiperinsulinemia.(5)
Tabla 4: Clasificación de hipertensión en niños y adolescentes. (1)
En la hipertensión secundaria en cambio se manifiesta con mucha mayor frecuencia en niños que en adultos, por esto mismo es que debe estudiarse cada niño de manera individual para poder detectar cualquier tipo de patología que pudiera estar produciendo la hipertensión como uno de sus signos (Tabla 5), y mucho más importante siempre que los niños sean evaluados con mucha más mesura si se encuentran en el segundo estadio de la hipertensión, haciendo uso de todas las técnicas no invasivas que facilitan de manera grande la detección de alguna alteración, obviamente esto se hace luego de realizar una historia clínica completa con un examen físico exhaustivo, donde se puedan detectar hallazgos de otra enfermedad que pudieran ser enmascarados por la tensión alta, dentro de estos podría existir alteraciones renales (hasta un 80% de los niños hipertensos menores de 10 años(6), cardiacas o de otros órganos (Tabla 6).
Otras ayudas que pueden ser usadas para la orientación diagnostica incluyen pruebas de función renal (BUN, Creatinina), electrolitos, uroanalisis y urocultivo, para problemas renales, glicemia y perfil lipidito para alteraciones metabólicas, determinación de niveles séricos de fármacos en caso de que se estuvieran consumiendo medicamentos prohipertensivos con anterioridad, polisomnografía
Tabla: 5 Causas más frecuentes de hipertensión arterial sistématica o crisis hipertensiva. (3, 4,7)
para las alteraciones del sueño, el examen retiniano donde se evidencian todas las manifestaciones de la retinopatía hipertensiva, determinación de renina plasmática para detectar enfermedades relacionadas con mineralocorticoides, imágenes renovasculares (Scan Renal, Doppler color, tomografía 3D, arteriografía) para las alteraciones propias en la anatomía renal o de su vasculatura, niveles de esteroides plasmáticos y urinarios para identificar HTA secundaria a esteroides, las catecolaminas plasmáticas y urinarias, para las enfermedades hipertensivas mediadas por estas. Ecocardiograma para evaluar función cardiaca.
Tabla 6: Hallazgos al examen físico que son sugestivos de HTA. (1)
Los niños y adolescentes que tuvieran una elevación severa y/o súbita de la tensión arterial pueden manifestar un cuadro muy variable que incluye cefaleas, alteraciones de la conciencia, sincope, trastornos visuales, papiledema, convulsiones, encefalopatía, parálisis facial, hemiplejía, insuficiencia cardiaca(7). Claro está que también si el aumento no es súbito sino progresivo resultado de una evolución crónica de la enfermedad, la lesión de los órganos blancos (Cerebro, Riñón, Retina, SNP, corazón, vasos arteriales) va a ser igualmente progresiva. Las crisis tienen dos presentaciones.
La Emergencia hipertensiva que es la situación clínica de hipertensión acompañada por compromiso de órganos blanco, que de no tratarse en forma pronta e intensa pone en peligro la vida del paciente debe disminuirse las cifras tensionales por lo menos un 30% en los primeros 30 minutos (tabla 11) y la Urgencia hipertensiva que es la situación clínica con hipertensión pero sin compromiso de los órganos blanco, y requiere tratamiento notan intenso pero progresivo entre 24-48 horas (Tabla 12). (8,9)
La encefalopatía hipertensiva es una condición cerebral aguda, muchas veces transitoria. Se desarrolla en el curso de unas horas o días, luego de la elevación de las cifras tensionales. Puede presentarse una clínica de cefalea, vómitos, trastorno visual, déficit neurológicos focales y crisis generalizadas. En los pacientes con HTA crónica hace falta que desarrollen cifras tensionales mucho más altas de las que manejan habitualmente para que desarrollen la encefalopatía pues todos los mecanismos reguladores de la tensión se han alterado y adaptado a la nueva situación que están experimentando, contrario a lo que pasa en crisis hipertensivas agudas donde la elevación de las cifras no debe ser tan significativa para que desencadene el cuadro. La clínica es producida porque se superan los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral que lo mantienen en balance mientras se expone a tensiones arteriales dentro de un umbral bastante amplio.
Un vasoespasmo cerebral que disminuye el flujo y produce isquemia da origen amicroinfartos y hemorragias petequiales principalmente el tronco cerebral pero también en otras zonas de la sustancia blanca subcortical. El daño a la pared vascular puede dar lugar a edema cerebral que ocasionalmente puede producir un cuadro de leucoencefalopatía posterior reversible. (10)
Este síndrome, descrito desde 1996 aunque se habían conocido ya casos desde 1984, es una entidad clínico radiológica que consiste en una encefalopatía causada por la afectación de la sustancia blanca cerebral evidente especialmente en la TAC en T2 o en el FLAIR de la RM. Las lesiones afectan especialmente las áreas posteriores de los hemisferios cerebrales bilateralmente, se presenta aguda o subagudamente y presenta una sintomatología consistente en vómitos, cefaleas, alteraciones del estado mental con confusión y disminución de la alerta, trastornos visuales y convulsiones, aunque pueden manifestarse otros síntomas de manera esporádica.
Este síndrome tiene como característica que se presenta como una complicación neurológica de otras enfermedades, siendo la hipertensión arterial severa de rápida progresión y los episodios de inmunosupresión los cuadros con los que más se asocia predominantemente en la edad pediátrica, aunque existen otras patologías asociadas que se mencionan en la tabla 7. Aun no se puede dar explicación claramente a cuál es su origen y porque se presenta de esta manera tan particular, aunque se discuten 2 modelos posibles que no deben verse de manera individual sino que cada uno, el edema vasogénico y el citotóxico tienen influencia en mayor o menor medida en la mayoría de los casos.(11,12)
