Emergencia HTA
- UCI, línea arterial, monitoreo.
- Disminución de la PA rápida si es necesario.
- Antihipertensivo IV en infusión continúa.
- No uso de medicamentos sublinguales o IM.
- Uso de antihipertensivo de acuerdo del órgano con daño.
META INICIAL: disminución de la PA 10-15% o hasta 110mmHG en 30-60 minutos, en la disección aortica debe ser una disminución agresiva.
Se debe valorar la volemia de los pacientes, si están deshidratados se debe restaurar la volemia con LEV SSN y dar a continuación los medicamentos si se puede VO cuando haya control.
ENCEFALOPATIA: disminución de la PAM en 2-3hrs, no se debe usar nitroglicerina por mayor vasodilatación venosa. Se usa nicardipina, labetalol, fenoldopam.
HEMORRAGIAS: disminución de la PAM 0-25% en 6 hrs luego normalizar.
EDEMA PULMONAR: disminución de la PAM 10-15% en 1 hr.
En disfunción sistólica, disminuir la precarga, la postcarga usar nicardipina, fenoldopam, nitroprusiato de Na, furosemida, NTG.
En disfunción diastólica disminuir la FC, cronotropismo, usar esmolol, metroprolol, labetalol, verapamilo, furosemida, NTG.
SCA: disminuir la PA hasta que ceda el episodio de isquemia, angina. Disminuir la PAM15% en 30minutos agresivamente. Se usa labetalol, esmolol, NTG, no anticoagulantes, antitromboticos ni trombolíticos hasta no controlar la PA.
Cuidado con la hemorragia.
DISECCION AORTICA: disminuir la fuerza y la velocidad de contracción ventricular y disminución de la PA rápidamente en 5-10min. Usar labertalol, esmolol. Nicardipína.
La meta es PAS<120mmHG y PAM<80mmHG. Se puede usar nitroprusiato con esmolol o metroprolol. Se usa también inotrópicos (-), cronotrópicos (-) más beta bloqueadores.
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA: labetalol y nicardipina, sulfato de magnesio, desembarazar a la paciente.
FALLA RENAL: nicardipina, fenoldopam, no IECA, no NTP. Definir la necesidad de diálisis.
SOBREDOSIS Y CRISIS SIMPATICA: verapamilo, diltiazem, nicardipina, BDZ, no beta bloqueadores por aumento de la vasoconstricción.
HTA POP: esmolol, nicardipina, labetalol, clevdipina.
Medicamentos:
- Labetalol: agente de primera línea para la emergencia hipertensiva, es una agente de bloqueo alfa y beta, pero más beta 1:7. Inicio de acción entre 5-10 minutos, pico a los 15min y su duración es de 2horas. Se puede usar seguramente en la mayoría de los pacientes pero se debe tener cuidado en pacientes con bradicardia, falla cardiaca congestiva, broncoespasmo. 20mg iníciales, 20-80mg c10min o por infusión. Dosis máx. 300mg.
- Nitroprusiato de sodio: es el medicamento de elección para la mayoría de las emergencias hipertensivas por su inicio de acción intermedio y porque puede ser titulado rápidamente. La duración del efecto es de 1 a 2 minutos. El mecanismo de acción es similar al del óxido nítrico. Es un vasodilatador arterial y venoso que no actúa sobre el SNC. La dilatación venosa disminuye la precarga cardiaca y el gasto cardiaco. No permite el aumento de la presión intracraneal por lo cual es efectivo en pacientes con emergencia hipertensiva con órgano blanco cerebro. Debe ser administrado en infusión y uno de sus productos finales es el tiocianato el cual puede causar nauseas, vomito, acidosis láctica, alteración del estado mental. La toxicidad por este medicamento es fatal. Debe tenerse cuidado en los pacientes con enfermedad renal y hepática por su metabolismo hepático y eliminación renal. Dosis inicial 0,25-1 mg kg min, dosis máx. 2mg/kg/min, inicia en segundos.
- Nicardipina: vasodilatador, inicio de acción de 5-15min, duración de 1-4hrs, 5mg IV /hr. Es un bloqueador de canales de calcio que se usa en infusión. Puede tener taquicardia refleja y cefalea. No se debe usar en pacientes con falla cardiaca.
- Esmolol: acción ultra corta, 60sg de inicio, pico de 6-10min dura 20 min, 0,5-1mg kg/min infusión, dosis máx. 300mgkg/min. Es un betabloqueador cardioselectivo con una acción corta. Reduce la PAS y la PAM. Disminuye también el consumo miocárdico de oxígeno.
- Fenoldopam: inicio 5min, pico 15min, duración 10-15min. Es un agonista del receptor de dopamina selectivo que se puede usar en crisis hipertensivas. Activa la dopamina a nivel renal. En dosis bajas la dopamina disminuye la presión diastólica y aumenta la perfusión renal promoviendo la diuresis. Se administra en infusión continua. No tiene metabolitos tóxicos y la duración de su efecto es mayor que el nitroprusiato de sodio. Puede dar cefalea.
- Clevdipina.
- Fentolamina: Para crisis catecolaminergicas, receptores alfa 1 y 2, vasodilatador del musculo liso, 10-15min actúa, 1-5mg en dosis y dosis máx. 15mg kg.
- NTG vasodilatador venoso, 5mcg kg min dosis inicial, 5-10min, máx. 60mcg min.
- NO SE USA: nifedipina, hidralazina, enalapril, diuréticos excepto en FCC y edema pulmonar.
ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO MÁS ADECUADO: debe ser individualizado. Se debe tener cuidado en no bajar muy rápido la PA por los efectos nocivos sobre el cerebro: isquemia cerebral con disminución del 50%PA. En la encefalopatía la meta de reducción es no mayor a 25% de la PA en la primera hora. Si se deteriora el estado mental se debe suspender el tratamiento y dejar subir la PA. En las hemorragias si se debe bajar la PA en 25% para poder parar el sangrado.
El nitroprusiato de sodio es el agente de elección en síndromes neurológicos por crisis hipertensiva. No se debe usar clonidina ni metildopa porque causan depresión del SNC y complican al cuadro clínico.
Labetalol o beta bloqueador son los agentes en crisis hta pop.
Fenoldopam de elección en falla renal aguda en disección aortica tipo A se debe pasar de urgencia a QX y dar meds en disección aortica tipo B se deben dar meds beta bloqueador y nitroprusiato de sodio metildopa y labetalol es el tratamiento de elección en eclampsia y preeclampsia lebetalol y fentolamina en crisis catecolaminergica por feocromicitoma.
Bibliografía
- Stephen J. McPhee. Maxine A. Papadakis and Daniel C. Adelman. Current Medical Diagnosis & Treatment 2008. McGraw-Hill.2008. USA.
