El paciente politraumatizado. Las lesiones traumáticas son la principal causa de muerte en las 4 primeras décadas de la vida. El costo que implica para la sociedad la hospitalización y la pérdida de productividad es muy alto, aunque no se conoce su valor en Colombia, se sabe que en los Estados Unidos se aproxima a los 100.000 millones de dólares al año.
En los hospitales urbanos, hasta un 24 % de los ingresos de cirugía ortopédica y traumatología se deben a heridas por arma de fuego. Estos elevados costos se ven subrayados además por el hecho de que una buena proporción de estos pacientes carece de cobertura de seguro.
Se ha demostrado que el uso de cinturones de seguridad con 3 puntos de fijación (asiento y hombro) conjuntamente con los airbags es eficaz para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a los accidentes de tráfico. Sin embargo, estos dispositivos se diseñaron para proteger frente al impacto frontal y son menos eficaces para reducir las heridas causadas por impactos laterales. Un reciente estudio de los accidentes con impactos laterales señaló que había una asociación entre las roturas traumáticas de aorta y las fracturas de pelvis.
El uso de cinturones de seguridad reduce la gravedad de los traumatismos craneales y la incidencia de las heridas faciales y puede aportar cierta protección frente a las heridas de extremidades inferiores. Sin embargo, se produce un número considerable de fracturas de pelvis y de extremidades inferiores, a pesar del uso de estos elementos.
IDENTIFICACIÓN DE LAS LESIONES
La identificación de las lesiones es importante para diferenciar al paciente politraumatizado fisiológicamente inestable del paciente traumático estable con una lesión menor o que afecta a un solo sistema. Pueden utilizarse puntuaciones de la gravedad de las heridas para facilitar la selección de los pacientes, evaluar los resultados y comparar distintos sistemas de asistencia. Los sistemas de puntuación se basan en parámetros anatómicos y/o fisiológicos. Se han desarrollado aproximadamente 50 puntuaciones diferentes para intentar estudiar las complejidades y variabilidades de las lesiones sufridas por los pacientes politraumatizados.
Total: Registrar el valor correspondiente a la capacidad del paciente.
Se emplean diversos sistemas de puntuación, como la Revised Trauma Seore (RTS) y la Escala del Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) para la evaluación inicial del paciente traumático (tablas 1 y 2). Estos sistemas, que determinan el grado de lesión y el deterioro fisiológico resultante, se emplean en los sistemas de traumatología organizados para la selección de los pacientes para ser trasladados a centros de asistencia traumatológica global. Los datos existentes sugieren que si la puntuación GCS es inferior a 13 o la RTS es inferior a 11, los pacientes deben ser trasladados a centros de asistencia integral.
La asistencia inmediata de los pacientes politraumatizados inestables se ha descrito en el curso de Apoyo Vital Traumatológico avanzado del ACS. Este curso divide la asistencia de los pacientes en 4 fases, que constituyen un esquema -integral de tratamiento traumatológico. La fase de asistencia inicial es la fase de examen principal, en la que se identifican y se tratan las heridas con inmediato peligro para la vida. La fase de reanimación, que incluye la colocación de diversas vías y tubos para la vigilancia y la reanimación, se inicia de manera simultánea. La tercera fase incluye el examen secundario o la historia clínica y exploración física del paciente, que se utilizan para identificar cualquier otra herida que haya sufrido el paciente como resultado del accidente y que no ponga en peligro la vida. La fase final es la de asistencia definitiva y consiste en la intervención quirúrgica o la vigilancia crónica.
La prioridad principal del tratamiento de un paciente politraumatizado es el establecimiento de una vía respiratoria permeable, seguida de la ventilación y la circulación. Se realizan radiografías estándares del tórax, la pelvis y la columna cervical de perfil en una fase temprana de la asistencia. El médico debe determinar el grado de función neurológica del paciente, seguido de una exploración física de todo el cuerpo el del paciente para detectar todas las áreas de posible lesión. La reanimación con líquidos se orienta con las constantes vitales del paciente y con las estimaciones de la pérdida de líquidos. Debe realizarse una exploración rectal y una vaginal; se coloca una sonda de Foley tras evaluar la posibilidad de lesión uretral. El lavado peritoneal abdominal o la tomografía computarizada (TC) abdominal se emplean para detectar posibles lesiones intra abdominales. La TC craneal está indicada en los pacientes con signos de lesión craneal, facial o de la columna cervical.
A pesar de que se sigan los protocolos del ACS, la incidencia de lesiones que pasan inadvertidas se aproxima al 10 % en los pacientes con traumatismos cerrados. En los pacientes que no pueden colaborar o no pueden responder debido a traumatismos craneales, intoxicación alcohólica o intubación, son más probables las lesiones no diagnosticadas. Las lesiones músculo esqueléticas son las que con más frecuencia no se diagnostican. Entre las lesiones que comúnmente pasan desapercibidas inicialmente se encuentran las fracturas vertebrales y de los pies y las lesiones del carpo. La falta de diagnóstico de lesiones de la columna cervical puede conducir a déficit neurológicos. Se recomienda un examen terciario o un seguimiento sistemático mediante evaluación hospitalaria para reducir el riesgo de que pasen inadvertidas lesiones en los pacientes politraumatizados. El examen musculoesquelético terciario debe realizarse a poder ser con el paciente con capacidad de respuesta y colaboración, que pueda indicar al médico las áreas de dolor o de sensibilidad a la palpación.
Grado de conciencia
Totales (límites de la Escala del Coma de Glasgow: 3-15)
Registrar el valor correspondiente a la capacidad del paciente. 1< 8: traumatismo craneal grave; — 7: intubar.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS TRAUMÁTICAS
COLUMNA VERTEBRAL
Se realizan de manera sistemática radiografías de la columna cervical durante la evaluación de los pacientes traumáticos. Las consecuencias de la falta de detección de una fractura de la columna cervical justifican estas radiografías, a pesar de la muy baja incidencia de resultados positivos verdaderos. Las fracturas de la columna toraco-lumbar se asocian a un déficit neurológico en, aproximadamente, el 45 % de los pacientes. Dadas las consecuencias de la falta de detección de una fractura de la columna dorsal o lumbar, actualmente se recomienda la obtención de radiografías de control en los pacientes traumáticos que han sufrido heridas contusas en múltiples sistemas, una caída desde una altura igual o superior a unos 3 m, una expulsión de un vehículo a motor o una motocicleta, una puntuación de la GCS — 8, un déficit neurológico o un dolor o sensibilidad a la palpación en la espalda a la exploración física.
La asistencia inicial (en el lugar del accidente) y la estabilización de los pacientes con lesiones de la columna vertebral se ha descrito para el personal de asistencia prehospitalaria en la publicación Etizergeticv Cai-e alid Ti-atisportatioti of the Sick aild Itijlíred (American Academy of Orthopaedic Sur,-Ieoiis, 1995). Teniendo en cuenta que se producen cada año 14.000 nuevas lesiones de médula espinal, la asistencia inicial es importante para prevenir ulteriores lesiones y pérdidas funcionales.
Se recomienda la metilprednisolona en dosis altas en la asistencia de las lesiones agudas de la médula espinal. Un estudio mutilticéntrico de las lesiones agudas de médula espinal en Estados Unidos indicó una mejoría de las puntuaciones motoras en los pacientes con lesiones medulares incompletas tras el tratamiento con metilprednisolona en dosis altas en un plazo de 8 h tras la lesión. Estos resultados se compararon con los de un grupo similar de pacientes tratados con naloxona (antagonista de receptores opiáceos) o con un placebo. No se observaron diferencias significativas entre los grupos cuando el tratamiento se iniciaba más de 8 h después de la lesión inicial. Un año después de la lesión, el grupo tratado con metilprednisolona en dosis altas presentaba una mayor probabilidad de mejora de la función motora.
La recomendación actual consiste en administrar metilprednisolona por vía intravenosa a todos los pacientes con lesiones agudas de la médula espinal. La dosis recomendada es de 30 mg/kg de peso corporal a lo largo de 15 minutos, seguido de una perfusión de 5,4 mg/kg/h durante 23 h.
PELVIS Y EXTREMIDADES INFERIORES
Se observa una reducción de la tasa de mortalidad cuando las fracturas graves de pelvis y de huesos largos se estabilizan precozmente en la asistencia del paciente politraumatizado. Todas las fracturas de pelvis y de huesos largos deben estabilizarse en un plazo de 48 h en este grupo de pacientes. Sin embargo, los datos de algunos estudios de laboratorio e investigaciones clínicas recientes han sugerido que los clavos intramedulares con fresado pueden tener efectos negativos en los pacientes con lesiones pulmonares preexistentes. La eco cardiografía transesofágica intra operatoria ha confirmado que múltiples partículas embólicas, algunas de ellas grandes, pasan a través de la aurícula y el ventrículo derechos durante la colocación de estos clavos. El paso de émbolos al ventrículo izquierdo puede producirse en un paciente con un foramen oval permeable, situación ésta que se da en aproximadamente un 20 % de los adultos.
La lesión pulmonar debida a la colocación de clavos con escariado puede deberse a los efectos mecánicos de los émbolos o a los efectos bioquímicos de los émbolos sobre el parénquima pulmonar. El diseño del escariado y el diámetro del eje son variables importantes que afectan a las presiones intra medulares. Los ejes de menor diámetro y los escariados con un acanalado de corte más profundo reducen significativamente las presiones intra medulares.
Los clavos intra medulares aumentan las concentraciones pulmonares de triglicéridos, las presiones arteriales pulmonares y la resistencia capilar pulmonar. Sin embargo, en un estudio realizado en animales y bien diseñado, no se observaron diferencias significativas de la función pulmonar entre los animales en que se utilizó el escariado y los que animales en que no se empleó. La función pulmonar no se agravó por la presencia de una contusión pulmonar.
En diversos estudios se han comparado las técnicas de estabilización de las fracturas femorales. Dado que la colocación de placas no tiene efecto alguno en las presiones intra medulares y no genera émbolos, esta técnica constituye un «control» para el estudio del efecto de los clavos intra medulares con escariado. En un estudio de pacientes con fracturas de fémur y lesiones pulmonares, se comparó la fijación con placas con el empleo de clavos intra medulares con escariado. Ambos grupos de pacientes presentaron tasas similares de síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Las comparaciones directas de los clavos intra medulares con y sin escariado en estudios prospectivos y aleatorizados han indicado que los clavos intra medulares sin escariado requieren un tiempo operatorio inferior y comportan una menor pérdida hemática, pero se asocian a una tasa más elevada de complicaciones técnicas, incluyendo los retardos de la unión ósea. No se observaron diferencias en la función pulmonar entre los dos grupos de pacientes. Parece que la mayor parte de fracturas femorales de pacientes que han sufrido traumatismos múltiples pueden ser estabilizadas de manera segura con un clavo intra medular bloqueado introducido tras el fresado. Sin embargo algunos pacientes como los que presentan una lesión pulmonar grave asociada pueden obtener un beneficio con un método alternativo de fijación de la fractura; las características específicas de esta población de pacientes no se conocen por el momento.
RIESGO PARA LOS PROFESIONALES DE LA ASISTENCIA SANITARIA
El número de pacientes en muchos centros de traumatología urbanos que consumen drogas o que están involucrados en actos de violencia continúa aumentando. La elevada incidencia de las infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la hepatitis en estos pacientes plantea un riesgo para la salud de los trabajadores sanitarios. Los pacientes en un estado más crítico son los que tienden a tener una incidencia más elevada de infección por VIH y hepatitis. En la prestación de asistencia a estos pacientes, es preciso tener en cuenta lo siguiente: 1) los pacientes de alto riesgo requieren una asistencia urgente y, a menudo, son necesarias técnicas invasivas en situaciones de urgencia; 2) estos pacientes con traumatismos graves constituyen un elemento de enseñanza importante para los médicos jóvenes en fase de formación, pero también implican un mayor riesgo para estos médicos, y 3) la presencia de estas infecciones (VIH, hepatitis C) puede agravar el pronóstico de estos pacientes. Todos estos factores subrayan la necesidad de adoptar las precauciones universales y de vacunar contra el virus de la hepatitis a los profesionales de la salud. El riesgo estimado de transmisión de la VIH tras la exposición percutánea a la sangre infectada es de un 0,3 %. La profilaxis tras la exposición con zidovudina puede tener un valor protector.
FISIOPATOLOGÍA DEL POLITRAUMATISMO
El grado de respuesta a la lesión está relacionado con la gravedad de ésta y el número de sistemas afectados. Las lesiones mecánicas o térmicas graves dan lugar a enormes aumentos de las necesidades calóricas (de hasta un 150 % del valor normal en los pacientes con quemaduras graves). El aporte de una nutrición suficiente para hacer frente a estas necesidades ha constituido un importante avance en el campo de la asistencia de los pacientes traumáticos. De igual modo, las heridas graves causantes de un daño hístico y shock estimulan de manera intensa la respuesta de estrés y alteran el equilibrio endocrino del paciente. Se produce un aumento de la secreción de las hormonas relacionado con la movilización de las grasas y la glucosa. La secreción de insulina parece elevarse durante la respuesta al estrés.
Se utiliza la denominación genérica de citocinas para hacer referencia a las proteínas que actúan como mediadores de la función celular mediante su fijación a receptores específicos de la superficie celular. Este término se emplea para sustituir a los de linfocinas y monocinas. Se han observado concentraciones significativas de estas sustancias asociadas a las lesiones de tejidos blandos y el hematoma de fractura que acompaña a las fracturas importantes. La circulación sistémica de las citocinas a partir del lugar de la lesión de tejidos blandos es un campo de interés en el estudio de la inflamación sistémica y la supresión inmunitaria ocasional observada en los pacientes con politraumatismos.
La falla multiorgánica se produce en 2 momentos diferentes tras las lesiones iniciales. La forma de presentación temprana se produce sin sepsis y se cree que se debe a la respuesta inflamatorio postraumática inicial. La forma de presentación tardía de la falla multisistémica se asocia a la sepsis y se considera relacionado con una infección o sepsis incontrolado. Además de la sepsis, las intervenciones quirúrgicas realizadas en el período postraumático pueden aumentar el elevado grado de inflamación existente y causar un fracaso multiorgánico.
El concepto de que las intervenciones quirúrgicas practicadas tras la reanimación inicial pueden actuar como un «segundo golpe» en el paciente politraumatizado tiene importancia para los especialistas en cirugía ortopédica y traumatología. En un estudio, un 38 % de las intervenciones quirúrgicas secundarias realizadas en pacientes politraumatizados precedieron a un deterioro de la función orgánica. Los marcadores de la inflamación, como la proteína C reactiva, la elastasa de neutrófilos y el recuento de plaquetas pueden proporcionar un medio de evaluar el grado de inflamación del paciente. En el futuro, es posible que puedan utilizarse diferentes medidas de la inflamación para facilitar la predicción de los pacientes con un riesgo de presentar una falla multisistémica. Esta información podría ser útil a los especialistas en cirugía ortopédica y traumatología para determinar el momento apropiado para la fijación de las fracturas en los pacientes con traumatismos graves.
PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES
La asistencia inmediata de los pacientes politraumatizados consiste en determinar qué lesiones existen y repararlas en el orden correcto de importancia y en los momentos oportunos. La asistencia posterior comporta una vigilancia del paciente y una prevención de las complicaciones. Los tratamientos profilácticos indicados en la asistencia de los pacientes con lesiones agudas incluyen lo siguiente: 1) determinación de las necesidades nutricionales; 2) prevención de la hemorragia de estrés, la trombosis venosa y las úlceras de presión, y 3) evaluación de la cobertura antibiótica.
La nutrición precoz es un elemento crucial en la asistencia de los pacientes politraumatizados. En la actualidad, las ideas relativas a la nutrición quirúrgica han acabado por completar el círculo. Tras el desarrollo de las técnicas de nutrición parenteral, los cirujanos recomendaron la instauración precoz de una alimentación por esta vía en el tratamiento de estos pacientes. Este concepto ha sido modificado gradualmente. La recomendación actual consiste en proporcionar una nutrición enterar temprana a los pacientes con un tubo digestivo funcional. Varias nuevas formulaciones potenciadoras de la inmunidad han resultado muy prometedoras al aumentar el número de calorías aportadas a los pacientes con traumatismos agudos y reducir las complicaciones asociadas a la inmunosupresión que puede producirse con la nutrición parenteral o la ausencia absoluta de nutrición. Los objetivos son el apoyo ante el hipermetabolismo inicial asociado a la lesión y la prevención de la desnutrición proteico-calórica que se produce en 1 o 2 días tras el traumatismo. Los datos existentes sugieren que muchas complicaciones sépticas pueden reducirse al mínimo con una nutrición enteral iniciada precozmente. Incluso después de intervenciones quirúrgicas abdominales, la alimentación directamente en el intestino delgado (mediante sondas nasoduodenales o de yeyunostomía) es tolerada sin un íleo importante. De cual modo, parece que una nutrición enteral precoz (utilizando las nuevas formulaciones) no causa una diarrea significativa. Esta diarrea parece estar más relacionada con la ausencia prolongada de alimentación enteral, y la alimentación precoz parece limitar su posterior aparición.
Los pacientes con lesiones traumáticas graves presentan una respuesta de estrés que incluye la liberación de hormonas que estimulan la producción de ácido gástrico. La introducción de agentes que reducen la secreción ácida ha permitido reducir el número de pacientes que necesitan un tratamiento para las hemorragias digestivas. La prevención de las hemorragias de estrés con el empleo de un bloqueo histamínico o una protección de barrera mucosa es necesaria en cualquier paciente con lesiones traumáticas importantes y lo es especialmente en los pacientes que no deben tomar alimento alguno por vía enteral.
La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son motivos de preocupación importantes en los pacientes con traumatismos múltiples. Es necesaria alguna forma de profilaxis o tratamiento. La mejor opción continúa siendo la anticoagulación completa; sin embargo, es frecuente que la anticoagulación no esté indicada debido a los múltiples lugares de lesión y a la posibilidad de hemorragia, especialmente en el sistema nervioso central. Las formas apropiadas de profilaxis, que dependen de los tipos de lesión, deben incluir una o varias de las siguientes opciones: 1) movimiento pasivo de las extremidades inferiores; 2) dispositivos de compresión segmentaria de las extremidades; 3) antagonistas de la vitamina K (warfarina, cumadina); 4) dosis bajas o minidosis de heparina; 5) deambulación precoz, o 6) colocación de un filtro de vena cava. Se ha demostrado que estas medidas son eficaces para reducir la incidencia de la embolia pulmonar. Las indicaciones para la colocación de los filtros de vena cava inferior profilácticos están siendo debatidas en la actualidad.
La aparición de úlceras de decúbito añade con frecuencia un aumento a los gastos de asistencia de los pacientes traumáticos. En consecuencia, las intervenciones para reducir la incidencia de las úlceras de decúbito son cruciales. En los pacientes politraumatizados (especialmente aquellos con dificultades de movimiento secundarias a la parálisis o a intervenciones prolongadas), la atención se centra en la prevención de una presión prolongada en las áreas de declive. Las medidas preventivas incluyen la obtención de la cama apropiada, retirar al paciente de las tablas de columna rígidas lo antes posible, y movilizarlo tan pronto como se pueda. Lamentablemente, la prevención de las ulceras de decúbito constituye con frecuencia una cuestión poco prioritaria en los pacientes traumáticos o en estado crítico, y es frecuente que estas medidas sólo empiecen a aplicarse después de que se observe el problema.
La última pauta profiláctica importante en una fase inicial de la asistencia del paciente es la elección de los antibióticos. En la asistencia del paciente politraumatizado intervienen con frecuencia los servicios de neurocirugía, cirugía plástica, cirugía general y cirugía ortopédica y traumatología. La elección de los antibióticos profilácticos se basa en las necesidades de cada uno de estos servicios. Por fortuna, la mayor parte de los estudios indican que para los traumatismos cerrados en muchos sistemas diferentes del organismo, la profilaxis frente a los microorganismos de la superficie requiere tan sólo una cefalosporina de primera generación. La elección de los antibióticos profilácticos resulta más problemática cuando existen heridas abiertas. La cobertura de los microorganismos gramnegativos y anaerobios puede ser orientada por el tipo de herida de que se trate y por la situación del paciente cuando se produjo la lesión.
EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Las mejoras que se han producido en los cuidados de los pacientes en estado crítico han reducido la mortalidad asociada a la falla multiorgánica del 90 al 50 %. Los pacientes que sobreviven a una falla multisistémica suelen presentar una función pulmonar, hepática y renal normal en el seguimiento realizado a largo plazo. De igual importancia es el hecho de que muchos de estos pacientes con lesiones graves vuelvan a trabajar en el plazo de 1 año tras haber sufrido el traumatismo. El pronóstico de reanudación de un estilo de vida productivo es difícil de predecir y puede estar relacionado en igual medida con factores sociales que con los tipos de lesión sufrida. Los factores sociales importantes a este respecto son el trabajo profesional frente al manual, el nivel de estudios y el grado de compensación económica recibida.
La morbilidad relativa de las diferentes fracturas de la extremidad inferior parece depender del tiempo. En las horas siguientes a la lesión, las fracturas de huesos largos deben estabilizarse para prevenir las complicaciones pulmonares. Aunque las fracturas graves del tobillo y el pie no planteen un riesgo para la supervivencia en las fases iniciales de un traumatismo, está claramente documentada la discapacidad tardía por fracturas de calcáneo y otros huesos del pie. Con frecuencia las fracturas del pie pasan a ser factores determinantes importantes del deterioro del estilo de vida después de que las demás fracturas múltiples hayan curado.
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA
- Bosse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL, y cols.: Adult respiratory distress syndrome, pneumonia, and mortality following thoracic injury and a femoral fracture treated either with intramedullary nailing with reaming or with a plate: A comparative study. J Bone Joint Surg 1997; 79A:799-809. Se estudió a pacientes politraumatizados con fracturas de la diáfisis femoral con y sin una lesión torácica, en 2 centros de traumatología distintos. En un centro se utilizaron clavos intramedulares con fresado en un 95 % de los pacientes tratados y en el otro se utilizó tina reducción abierta y fijación interna con el empleo de placas en el 92 % de los pacientes estudiados. La incidencia global de síndrome de dificultad respiratoria del adulto en los 453 pacientes con fracturas de fémur fue de tan sólo un 2 %. Los pacientes con lesiones torácicas, pero sin fractura de fémur, presentaron un síndrome de dificultad respiratoria del adulto en un 6 % de los pacientes en un centro y en el 8 % de los casos en el otro. La incidencia de los problemas estudiados en los pacientes que presentaban una fractura de fémur y una lesión torácica fue similar, sea cual fuere el tratamiento utilizado para la fractura.
- Cardo DM, Culver DH, Ciesieiski CA, Srivastava PU, y cols.: A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure: Centers for Disease Control and Prevention Neediestick Surveillance Group. New EnglJ Med 1997; 31:1485-1543. Este estudio de 33 pacientes que presentaron una seroconversión tras una exposición al VIH y 655 pacientes que no la presentaron indicó que los factores de riesgo significativos para la seroconversión eran los siguientes: herida profunda, herida producida con un instrumento visiblemente contaminado, acciones que implicaban la colocación de una aguja en la vena o arteria del paciente de origen, y exposición a un paciente origen que falleciera por un síndrome de inmunodeficiencia adquirida en los 2 meses siguientes. En los pacientes que presentaron seroconversión era significativamente menos probable haber tomado zidovudina tras la exposición.
- Duweiius PJ, Huckfeldt R, Mullins RJ, y cols.: The effects of femoral intramedullary reaming on pulmonary function in a sheep lung model. J Bone Joint Surg 1997; 79A:194-202. En este estudio se evaluó la relación entre la embolización y la disfunción pulmonar y el uso de clavos intramedulares con y sin fresado, utilizando un modelo en el carnero. Se observó un aumento transitorio de la resistencia vascular pulmonar en el grupo de fresado y un aumento significativo de la cantidad de embolias grasas en ambos grupos. La apertura del canal intramedular con un punzón se asociaba al máximo número de embolias.
- Grotz M, Hohensee A, Remmers D, Wagner TO, Regel G: Rehabilitation resuits of patients with multiple injuries and multiple organ failure and long-terrn intensiva care. J Trauma 1997; 42:919-926. Se presentan los resultados de la rehabilitación funcional o laboral de 50 pacientes a los 4,9 ± 9.3 años de las lesiones. La amplitud del movimiento del codo, la cadera, la rodilla o el tobillo presentaba una limitación en el 25 % de los pacientes; se observaron lesiones nerviosas motoras permanentes en un 40 %; y se identificaron lesiones nerviosas sensitivas permanentes en un 50 %. Sin embargo, un 60 % reanudaron la actividad laboral.
- Kropfi A, Berger U, Neureiter H, Hertz H, Schiag G: lntramedullary pressure and bone marrow fat intravasation in unreamed femoral nailing. J Trauma 1997; 42:946-954. Se efectuó una vigilancia de la presión intramedular y la penetración intravascular de grasa en la médula ósea en 31 intervenciones con clavos femorales intramedulares sin fresado y 8 con fresado. La presión intramedular aumentó en mayor medida en el grupo de fresado que en el grupo sin fresado o. La intravasación de grasa en la médula ósea dependía del aumento de la presión intramedular y se produjo con menos frecuencia en el grupo sin fresado.
- McKee MD, Schemitsch EH, Vincent LO, Suilivan 1, Yoo D: The effect of a femoral fracture on concomitant ciosed head injury in patients with multiple injuries. J Trauma 1997; 42:10411045. En este estudio retrospectivo se examinó a pacientes politraumatizados que presentaban unas puntuaciones medias de la Escala del Coma de Glasgow de 7 a 8, y se les comparó con controles igualados consistentes en pacientes politraumatizados con traumatismos craneales. Pero sin fracturas de fémur Los resultados sugerían que una fractura de fémur en un paciente con un traumatismo craneal simultáneo no aumentaba la mortalidad ni la discapacidad neurológica y respaldaron el empleo precoz de clavos intramedulares para el tratamiento de las fracturas de fémur en estos enfermos.
- Poole GV, Tinsley M, Tsao AK, Thomae KR, Martin RW, Hauser CJ: Abbreviated lnjury Scale does not reflect the added morbidity of rnultiple lower extremity fractures. J Trauma 1996; 40: 951-954. Se observó que la puntuación de lesión abreviada y la puntuación de gravedad reflejaban el impacto de las lesiones extraesqueléticas en los pacientes con fracturas de fémur, pero no reflejaban adecuadamente el aumento de morbilidad asociado a las fracturas múltiples de las extremidades inferiores.
- La prevalencia estimada varía de acuerdo con la definición usada en diferentes estudios. Tres de cada cuatro personas lo experimentan durante su vida. Una de cada tres personas sufre dolor ciático. Cada mes un 20% de las personas sufre de dolor lumbar o ciática, y en cualquier momento una de cada seis tiene un síndrome verificable de dolor lumbar. Cerca de la mitad de los afectados. Es de buen pronóstico, autolimitada, ya que 90% de los pacientes se mejoran espontáneamente durante el primer mes de evolución.
- En Colombia, el dolor lumbar es la tercera causa de consulta en Tos Servicios de Urgencias; es la cuarta causa de consulta en Medicina General; es la primera causa de reubicación laboral y es la segunda causa de pensiones por invalidez.
