Dislipidemias en adolescentes
ABSTRACT
Metabolic syndrome has an outstanding impact on public health due to its increasing prevalence and poor prognosis. The development of insulin resistance, as a consequence of obesity, can be demonstrated even in childhood which has a pivotal role in the pathomechanism of the syndrome. Besides obesity, low birth weight, increased gain in body mass in early childhood, decreased pubertal insulin sensitivity and clinical markers of insulin resistance (acanthosis nigricans, polycystic ovarian syndrome, premature adrenarche) confer risk of metabolic syndrome.
Currently, there are no consistent and consensus based diagnostic criteria of metabolic syndrome in children and adolescents. The most recent definition of the International Diabetes Federation [central obesity plus any two of four factors (raised triglyceride, reduced high-density lipoprotein-cholesterol, raised blood pressure and raised fasting plasma glucose)] is not approved for children and epidemiology data are not yet available. Applying the modified version of the most commonly used Adult Treatment Panel III diagnostic system for children and adolescents, the prevalence is given as 4.2% in the literature. As the components of the syndrome, frequency were as follows: 9.8-17.9% for abdominal obesity, 21.0-23.4% for elevated triglyceride, 18.3-23.3% for reduced high-density lipoprotein-cholesterol, 4.9-7.1% for elevated blood pressure and 0.8-1.7% for impaired fasting glucose. High frequency of morphological and functionaldisturbances of the vascular and endothelial systems seen frequently among children with signs of metabolic syndrome suggests early cardiovascular events and underlines the clinical significance of this entity. The most effective tool for prevention of metabolic syndrome is to avoid the development of childhood obesity. In case of established disease, the effective treatment should address the different components of the syndrome. The authors emphasize the need of elaboration of consensus based pediatric diagnostic criteria, national prevalence data, protocols for prevention, early recognition and effective treatment.
RESUMEN
La mayor enfermedad cardiovascular en los adultos es la enfermedad arterial coronaria y es la consecuencia de una hipertensión que no fue controlada, que tiene sus inicios en la infancia y la adolescencia. El riesgo cardiovascular y los factores predisponentes varían según los periodos de crecimiento y desarrollo; además de una diferencia fundamental entre blancos y negros, hombres y mujeres relacionados con la falla cardiaca. Los riesgos cardiovasculares también tienden variar, por ejemplo la obesidad se correlaciona con presión arterial alta y cambios abruptos en las lipoproteínas séricas. Los adolescentes con un elevado nivel de colesterol total tienen mayor riesgo de tener más altos niveles en la vida adulta.
Los infantes y adolescentes provenientes de familias con historia de enfermedades cardiacas prematuras o de padres hipercolesterolémicos deben ser vigilados en sus niveles de colesterol sérico total. Otros individuos que deben ser constantemente controlados son: niños y adolescentes cuyos padres o abuelos a la edad de 55 o menos, se les diagnostico arterioesclerosis o si sufrieron un ataque cerebrovascular inminente. Niños o adolescentes con padres con elevadas cifras de colesterol y adolescentes quienes fuman y sean obesos.
Como se mencionó al inicio el proceso arterioesclerótico inicia en la niñez, pero solo se manifiesta en la vida adulta sus efectos deletorios para la salud.
La lesión temprana, la línea grasa, que en su naturaleza son lípidos producen el daño a la altura de la íntima. La apariencia de esta línea, es de una lesión amarilla de color gruesa o delgada. Histológicamente, en la fase temprana de se presenta un grado de acumulación de pequeños grupos de células espumosas pudiéndose ejemplificar como macrófagos llenos colesterol esterificado. A medida que la edad avanza, la lesión aumenta progresivamente en las células del músculo liso en la matriz extracelular de la íntima. En consecuencia se forma una placa fibrosa blancagrisosa lucida y translucida, elevada, que ocupa el lumen del sitio de le lesión. Está compuesta por un tejido conectivo grueso y fibroso que forma una capa que varía de tamaño según los lípidos que la rodean y aumenta su tamaño cada vez más por la concentración de lípidos circulantes. El signo histológico es un componente de colágeno extracelular acompañado por un numeroso conjunto de células de músculo apiladas con o sin inclusiones de gotas de lípidos.
Las líneas de grasa pueden aparecer a los 5 años de edad, inicialmente en la aorta, estas no aparecen en las arterias coronarias usualmente ya que solo aparecen después de la segunda década de la vida. La placa fibrosa también se desencadena a la edad de los 20 años.
Los patrones adversos de lipoproteínas como un elevado colesterol total, elevado LDL y bajos niveles de HDL en los adolescentes persisten en la vida adulta. Esto permite identificar al posible adulto con riesgo cardiovascular desde una etapa temprana. Factores que influyen en que estos patrones persistan son la obesidad, el cigarrillo y la falta de actividad física que son con más frecuencia observados en los comportamientos de los adolescentes modernos.
Los factores que influyen en los niveles de lípidos en los adolescentes son sencillos de identificar y estos proveen al profesional plantear un tratamiento preventivo a tiempo. La variabilidad en los niveles de lípidos es una resultante de la interacción del medio ambiente, factores culturales, dietarios y no dietarios, y esto ajustado al genotipo del individuo.
Así como se encuentran que la mayoría de factores que inciden en los niveles de lípidos son modificables, hay otros que no son modificables y son:
EDAD
Depende de la cultura, los niveles de lípidos son similares al nacimiento. Los valores para el colesterol total, triglicéridos y HDL son 69.4, 41.6 y 31mg/dl respectivamente. Los cambios más relevantes en el perfil lipídicos se presentan en dos importantes etapas del desarrollo: 0 a 2 años de edad y en la adolescencia. Los cambios de la adolescencia esta determinados por el género y la raza. A los 9 años de edad, empieza a diferenciarse los niveles en hombres y mujeres al igual que en las diferentes razas.
Los niños negros presentan valores de VLDL bajo y HDL altos y un radio de colesterol para Apo B en LDL muy diferente que los niños blancos. En cuanto al género la diferencia es progresiva ya que el radio de LDL y HDL está marcado por una disminución del HDL, Apo A I especialmente en los hombres blancos. Estos cambios en las lipoproteínas establecen el comportamiento de los mismos en la vida adulta y tienen una importancia en las implicaciones clínicas para desarrollar posteriormente enfermedades cardiovasculares.
AGREGACIÓN FAMILIAR
Este factor esta mediado por la herencia y el medio ambiente.
RAZA
Dependiendo de la raza las diferencias en las lipoproteínas se observan desde la infancia hasta la adultez. Los adolescentes negros tienen más colesterol total (4%+) y valores de HDL (12%+) en contraste con los adolescentes blancos. La raza blanca en esa edad se diferencia primariamente por, tener más triglicéridos (11%+) y un valor elevado de VLDL (34%+), también ellos tienden a tener un bajo radio de colesterol de Apo B en LDL que la raza negra. Estos valores muestran más diferencia aun a medida que aumenta la edad.
GENERO/PUBERTAD Y DESARROLLO DE LAS HORMONAS SEXUALES
Las hormonas esteroideas endógenas durante la pubertad juegan un papel en desarrollo sexual y hacen divergentes los perfiles lipídicos entre los hombres y las mujeres. El estradiol incrementa el HDL y disminuye el VLDL. La testosterona disminuye el HDL e incrementa VLDL.
FACTORES MODIFICABLES DIETARIOS
Los factores dietarios representan la más importante influencia en las lipoproteínas séricas. Las variables más relevantes en los adolescentes son la ingesta de carbohidratos y grasas. El consumo de alcohol también representa un cambio u alteración en el perfil lipídico del adolescente.
ACTIVIDAD FÍSICA
Este factor predetermina la cantidad de adiposidad que llega a obtener un adolescente, un nivel de actividad física baja afecta tanto el HDL como los triglicéridos plasmáticos. Realizar una actividad física moderada a baja en adolescentes está asociada con bajos niveles de triglicéridos y un aumento en el HDL independiente al consumo de grasa en la dieta.
En los adolescentes es muy relevante el tipo de obesidad que presenten ya que las medidas antropométricas permiten determinar el tipo de la misma, se establece sin necesidad de realizar pruebas de apoyo diagnóstico, ya que la distribución de la grasa en la zona del tronco está asociada con una dislipidemia muy seguramente.
CONSUMO DE CIGARRILLO
Fumar tiene el mismo efecto adverso sobre las lipoproteínas en adolescentes y adultos. Incrementa los ácidos grasos libres en el plasma y disminuye notablemente el HDL (la porción antiaterogénica) los elevados valores de VLDL y la concomitante disminución del HDL ocurren al fumar y al estar expuestos constantemente al humo del mismo, especialmente en mujeres.
FACTORES MODIFICABLES NO DIETARIOS ANTICONVULSIONANTES
Estos medicamentos prescritos a los adolescentes e incluso niños afectan los niveles de las lipoproteínas. El fenobarbital, la carbamazepina, fenitoina y primidona están asociados con un incremento de colesterol total. El ácido valproico parece no tener este mismo efecto.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Las hormonas esteroideas exógenas tienen implicaciones en la concentración de lípidos y lipoproteínas. Los anticonceptivos orales contienen ambas hormonas femeninas sintéticas estrógenos y progesterona que tienen efecto androgénico. Los estrógenos son potentes agentes alteradores de los lípidos, causando un incremento en HDL y una disminución de LDL. Se debe tener en cuenta cuando se haga una evaluación nutricional preguntar si se está o no consumiendo algún tipo de anticonceptivo y en qué forma.
Desde la perspectiva nutricional, no se considera necesario y es un factor de riesgo para el adolescente estar en terapia farmacológica para reducir los niveles de colesterol total, esto no se debe hacer puesto que es causal de problemas mal absortivos de vitaminas liposolubles, así como la perdida y no adquisición de funciones dependientes de ácidos grasos y colesterol en el desarrollo de los adolescentes. Nutricionalmente se alcanza a reducir con una efectividad mayos los niveles de colesterol que puedan poner en riesgo de enfermedad cardiovascular al individuo, se ha demostrado que es la forma más segura y se reitera es más eficaz que la terapia con fármacos.
ELEMENTOS NECESARIOS PARA UN EFICIENTE Y EFECTIVO PROGRAMA DE CONTROL
La pericia y la dedicación del profesional de la salud es el pilar para el tratamiento exitoso de las enfermedades crónicas no transmisibles como la enfermedad cardiovascular. La estructura del programa debe incluir una fácil y accesible forma de recuento del colesterol total para identificar a los niños con mayor riesgo. Todo esto elaborado de una forma profesional y científica que permita controlar las dislipidemia desde una atención primaria. Continuando con la escala jerárquica de la intervención en niños con problemas de esta índole, sigue el aparte de tratamiento como tal, que debe incluir un seguimiento y asistencia a largo plazo para asistir las modificaciones alimentarias y no considerar la terapia medica farmacológica por ninguna circunstancia.
CONCLUSIÓN
La adolescencia es el paso entre la niñez y la adultez que implica un sin fin de cambios tanto fisiológicos como comportamentales, estos tienen una implicación directa sobre el consumo y utilización biológica de los alimentos; se hace necesario que en esa etapa intermedia también se realicen controles físicos y psicológicos para determinar cómo es que este futuro adulto va a enfrentar a el mundo moderno. Para el tratamiento de desórdenes en los perfiles de lípidos en dicha edad, es indispensable la labor del Nutricionista Dietista y un equipo interdisciplinario que pueden abarcar no solo los aspectos nutricionales, sino el contexto total de la adolescencia.
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