Diagnósticos diferenciales de masa en cuello son comunes, y aquellos pacientes que lleguen a consulta con una de las anteriores deben tener un adecuado estudio que incluya historia clínica completa, examen completo y exhaustivo del cuello y cabeza. En muchas ocasiones es necesario remitir al paciente a un especialista debido a que se deben realizar procedimientos especializados en cavidad nasal, nasofaringe, laringe, tráquea e hipofaringe.
Dentro de los procedimientos de elección para el estudio de una masa en cuello es la biopsia por aspiración con aguja fina debido a que el diagnóstico histopatológico se llega a conocer y el enfoque terapéutico es más acertado.
MANEJO DE UNA MASA EN CUELLO HISTORIA CLINICA
Además de los datos generales debe contener datos relacionados con la masa como: fecha de aparición, disfonía, disfagia, odinofagia, dolor de garganta, otalgia, obstrucción nasal, parálisis de los nervios faciales, pérdida de peso, anorexia, malestar, fiebre, sudores nocturnos.
EXAMEN FÍSICO
Debe incluir la inspección del cráneo, cara, oídos, nariz, cavidad oral y orofaringe. El cuello debe ser examinado sistemáticamente, el número de masas, la forma, la textura, los ganglios linfáticos cervicales afectados y también la piel en la zona de la masa.
Un examen detallado del cuello y de las glándulas mamarias se debe realizar.
LABORATORIOS Y PROCEDIMIENTOS A SOLICITAR
Los laboratorios a solicitar pueden ser cuadro hemático completo, radiografía de tórax, ecografía de cuello con o sin biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) y estudio citológico.
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
Las imágenes más usadas para poder hacer diagnóstico de la masa que se ha encontrado en el cuello previamente son: TAC, RM y ecografía en primera instancia debido a que es costo efectiva, bien tolerado, no involucra radiación y da una resolución excelente y muy buen contraste de los tejidos blandos extracraneales en cabeza y cuello.
Se puede realizar un sialograma (estudio de las glándulas salivares) cuando el paciente tiene antecedentes de tumores de las glándulas salivares o sialadenitis.
Diagnósticos diferenciales de masa en cuello (1)
MASAS EN LA LINEA MEDIA DEL CUELLO
Línea media superior:
- Lesiones de piel y subcutáneas
- Ganglios linfáticos
- Quistes del conducto tirogloso
Línea media inferior:
- Masa tiroidea
- Nódulo tiroideo solitario
- Bocio multinodular
- Masas difusas de la tiroides
MASAS LATERALES DEL CUELLO
Lesiones de piel y subcutáneas
- Quistes epidermoides
- Quistes dermoides
- Quistes teratoides
- Lipoma
Masas de desarrollo embrionario
- Linfangiomas simples
- Linfangiomas cavernosos
- Higromas quísticos
- Quistes branquiales
Ganglios linfáticos
- Infecciosos
- Inflamatorios
- Neoplásicos (metastásicos y linfomas)
Tumores neurogenicos
- Neurofibromas
- Schwannomas
Tumores vasculares
Tumores del cuerpo carotideo
- Gandulas salivares
LINFADENOPATIA
Se debe pensar que esa masa en el cuello es un ganglio linfático aumentado probablemente y se debe hacer un estudio de los ganglios linfáticos cervicales teniendo en cuenta:
- Forma: los nódulos linfáticos tienen una forma elíptica. Aquellos que son patológicos se vuelven redondos.
- Tamaño: al calcular el tamaño en el eje corto del ganglio se puede determinar si hay alguna patología dependiendo si la medida es mayor a 10mm, y el tamaño normal de los nódulos en esa región, por ejemplo los nódulos digástricos yugulares son siempre más grandes que los submentonianos.
- Textura del ganglio: si está más hiperecogenico, hipoecogenico.
- Vascularidad: se puede ver con el ultrasonido doppler, la cual está aumentada cuando el ganglio es patológico.
Si el estudio de los ganglios es normal se debe seguir con la investigación de la masa haciendo una resonancia magnética. Este estudio es considerado como la primera línea de investigación en tumores de lengua, supraglóticos, glándulas salivares y glándula tiroides. Cuando se sospecha un linfoma se debe hacer una RM corporal total.
Cuando las sospechas clínicas se enfocan hacia un lipoma o una formación quística solo se debe hace una ecografía sin biopsia.
MASAS DE GLÁNDULA SALIVAR
Cuando la persona tiene historia familiar de sialadenitis o cáncer de glándula salivar es importante no descartar esta opción.
MASA TIROIDEA
Grafica #1 Diagnóstico diferencial de nódulos tiroideos. Tomada de (2)
El diagnóstico y tratamiento de los nódulos tiroideos en la actualidad ha sido bastante debatido debido a que es un hallazgo frecuente al examen físico y es solo una minoría de pacientes los que pueden tener una neoplasia. De acuerdo a los estimativos de la Sociedad Americana de Cáncer, para el 2006 iban a ser diagnosticados 30.180 pacientes con nódulos tiroideos y una cifra de 1500 de ellos morirían de cáncer de tiroides(3).
Para el médico es un reto identificar y diagnosticar un cáncer de tiroides en un estadio temprano, cuando es posible realizar una terapia con altos índices curativos. Además es importante poder diferenciar si el nódulo pertenece a la mayoría de nódulos benignos en los cuales en general no se necesita tratamiento.
Inmediatamente luego del examen físico, las características semiológicas del nódulo (tamaño, consistencia, movilidad), la historia clínica del paciente y la sospecha de un nódulo neoplásico o benigno, el médico debe tomar decisiones para el plan de tratamiento ya sea quirúrgico o médico y exámenes paraclínicos a solicitar.
De acuerdo con el tamaño, a un nódulo mayor de 1cm se le debe realizar una biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) y a un nódulo tiroideo menor de 1cm se le puede hacer una ecografía. En los exámenes de laboratorio se deben solicitar pruebas de función tiroidea.
MASAS EN LA LINEA MEDIA DEL CUELLO
- DERMOIDES: se pueden presentar como masas sólidas o quísticas usualmente en la región submentoniana sobre el hioides y son generalmente indoloros. Pueden debutar como masas dolorosas si se infectan o se inflaman.
- QUISTES DEL CONDUCTO TIROGLOSO: son las lesiones de la línea media superior más comunes. Se presentan como una masa asintomática que se mueve al tragar o al sacar la lengua.
LESIONES INFLAMATORIAS
- LINFADENITIS CERVICAL AGUDA: causada por un proceso infeccioso en el tracto respiratorio superior, los oídos, y la piel de la cabeza y cuello. La masa incluso puede convertirse en un absceso. El paciente tiene aspecto tóxico y es evidente el proceso infeccioso asociado.
- ABSCESO DEL ESPACIO PARAFARINGEO: es más común en adultos que en niños, también se relaciona con un proceso infeccioso y los pacientes tienen compromiso del estado general.
LINFADENOPATIA METASTASICA O NEOPLASICA
Una masa lateral de aparición luego de los 40 años se debe tratar como un carcinoma hasta que se demuestre otra cosa. Se debe tener en cuenta la historia del paciente en los antecedentes toxicológicos como fumar y toma de alcohol. Los linfomas de Hodgkin son frecuentes en esta localización. Se debe preguntar por síntomas como disfagia, odinofagia, disfonía, pérdida de peso y anorexia.
NOTAS
- Prakash P K, Hanna F W. Differential diagnosis of neck lumps. Practitioner 2002; 246: 252-4, 256-7, 259.
- Amy Bui, Ernest L. Mazzaferri. New Paradigms in the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. The Endocrinologist ,2007. Volumen 17, número 1.
- Tan GH, Gharib H, Reading CC. Solitary thyroid nodule-comparison between palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1995; 155:2418-2423.
