Radiopacidad en una Radiografía de Tórax

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Engrosamiento Pleural

Se define como un proceso fibrótico difuso en la pleura, por lo que ésta se vuelve más gruesa. Puede restringir la capacidad de los pulmones de expandirse y de contraerse y, por tanto, dificultar la respiración (18); o como un aumento en el grosor de la pleura, usualmente causado por inflamación previa con fibrosis o tumor subsiguientes. La presencia de engrosamiento pleural puede ser sugerida cuando la opacidad pleural es estable por períodos prolongados de tiempo en radiografías en serie (normalmente por meses o años) o cuando la opacidad pleural no demuestra movilidad en las radiografías en decúbito (19).

Las causas más comunes son:

1. Tumores primitivos (Fig. 5), o metástasis pleurales:

Radiológicamente se presentan como un derrame pleural importante, siendo la causa más común de derrame masivo en el adulto. También se pueden apreciar nódulos o masas pleurales y engrosamiento pleural extenso, lo que es mejor evaluado con TAC. Si la enfermedad es unilateral, es radiológicamente indistinguible de un mesotelioma maligno (20).

Fig. 5. Mesotelioma pleural

2. Fibrosis post-tuberculosa:

Se presenta por un derrame pleural tuberculoso (DPT) que es una de las causas más frecuentes de derrame pleural exudado, y está íntimamente relacionado con la prevalencia local de tuberculosis (21). El DPT, si bien se suele observar como una primoinfección y como resultado de la rotura de un foco caseoso subpleural dentro del espacio pleural y por diseminación o tuberculosis miliar (22).

3. Empiema antiguo o calcificado (23)

4. Radioterapia (23) es frecuente el engrosamiento pleural apical (casquete).

5. Isquemia por inflamación viral parenquimatosa (23)

Neoplasias

Las lesiones pulmonares con un desarrollo expansivo en las tres dimensiones del espacio, dan origen a imágenes que tienden a ser redondeadas con límites discernibles con mayor o menor nitidez. Convencionalmente se denomina nódulos a las opacidades de menos de 30 mm de diámetro y masas, a las mayores. Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y benignas, quistes con contenido líquido, inflamaciones crónicas, malformaciones, etc.

Para su diagnóstico diferencial deben considerarse características tales como su número, calidad de sus bordes, homogeneidad, calcificaciones, concomitancia de adenopatías hiliares o mediastínicas, etc. Usualmente es necesario complementar el estudio con una tomografía axial computarizada (TAC) que permite precisar estas características con mucha mayor precisión. En la mayoría de los casos estos elementos morfológicos permiten sólo una presunción etiológica que debe ser comprobada o rechazada con exámenes auxiliares, frecuentemente invasivos. (Endoscopía, biopsia por punción, toracoscópica, quirúrgica, etc.) Ocasionalmente, algunas condensaciones (neumonías, atelectasias) pueden originar falsas imágenes de nódulos o masas (24).

Ejemplos de nódulos y masas:

Masa más de 3 cm. en pulmón derecho

escuela.med.puc.cl/publ/ModRespiratorio/Mod1RxTx/imagenes/Nplaca22.jpg

Nódulos pulmonares múltiples

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Radiografía PA y lateral que muestran masas pulmonares en pulmón derecho

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Neumectomía o Lobectomía

La cirugía para extirpar todo el pulmón (neumectomía) o parte de él (lobectomía), procedimientos que se realizan en un estadio final de una enfermedad pulmonar a la cual no se tiene ningún otro tratamiento. En la neumectomía está indicado la colocación de un drenaje que evacue durante el postoperatorio, el excedente de líquidos en la zona intervenida. El vacío anatómico que se crea al extirpar un pulmón, puede llevar al desplazamiento del mediastino debido a la perdida de equilibrio de presiones entre uno y otro lado del tórax. La doble misión del sistema de drenaje es evacuar la cavidad torácica, y mantener constante la presión en la cavidad drenada, con lo que se evita el desplazamiento del mediastino.

La primera neumonectomía no se llevó a cabo hasta el año 1931. Fue mérito de Nissen (6) el haberla realizado, en Berlín, en una niña de 12 años diagnosticada de bronquiectasias. La primera resección completa de un pulmón para tratamiento de un cáncer bronquial se practicó en 1933 por Graham y Singer (7), en St. Louis (EE.UU.). Los norteamericanos Churchill y Belsey (8), fueron los cirujanos torácicos que llevaron a cabo las primeras segmentectomías en el año 1939 en Boston. Pero el más decidido promotor de esta técnica fue el también norteamericano Overholt (9) (11).

En otra literatura dicen que La primera neumectomía fue realizada en 1895 por el Doctor William Macewen; quien aplicó termocoagulación en varias etapas a la pared torácica, pleura y pulmón en un paciente con tuberculosis pleuropulmonar. En el año 1933, Evarts Graham realizó satisfactoriamente por vez primera una neumectomía en una sola etapa. Este hecho demostró que la neumectomía podía ser realizada y además que el cáncer del pulmón podía curarse cuando se realizaba una adecuada resección pulmonar (10).

La neumonectomía (Fig. 6) es un procedimiento de excepción en pediatría y aunque se desconoce su prevalencia por la escasa información disponible en la literatura médica, ha ido disminuyendo fundamentalmente por el mejor control de la tuberculosis. En las series publicadas, las grandes indicaciones corresponden a las neuropatías necrotizantes, bronquiectasias, neumopatías supurativas y algunas malformaciones congénitas (11).

El riesgo operatorio de la cirugía pulmonar es elevado. La tasa de muerte en los primeros 30 días del postoperatorio es 6,2 % tras una neumectomía y 2,9 % después de una lobectomía, de ahí, la necesidad de una adecuada valoración preoperatoria. Ello supone la solución de cuestiones como la resecabilidad y la operabilidad de la lesión. Al realizar la valoración de la operabilidad, el médico debe recordar que el carcinoma pulmonar no tratado tiene una supervivencia media inferior al año, y que el único medio de tratamiento con eficacia reconocida es su extirpación quirúrgica (10).

Fig. 6. Radiografía de tórax de paciente pediátrico, cuatro años post neumonectomía. Se observa radiopacidad del parénquima pulmonar izquierdo, desviación de la tráquea y gran crecimiento compensatorio del pulmón izquierdo.

La destrucción pulmonar condiciona un proceso inflamatorio crónico con reagudizaciones y reinfecciones frecuentes que alteran severamente la calidad de vida del paciente, su estado nutricional y favorecen complicaciones graves como hemoptisis masiva, infecciones fúngicas, etc. En tales casos la neumonectomía puede resolver esta situación. Sin embargo, su indicación debe ser siempre discutida en profundidad considerando las características clínicas y funcionales de cada paciente en particular. En niños neumonectomizados con pulmón remanente sano, la evolución y el pronóstico a largo plazo son buenos.

Laros et al (12), publicaron una serie de 130 pacientes neumonectomizados, la mayoría por tuberculosis, con un seguimiento promedio de 33 años. Noventa y ocho tenían VEF1 mayor o igual a 63% de la capacidad vital (CV) en su primera evaluación espirométrica y constituyeron el grupo a analizar.

Cuarenta y tres pacientes fueron neumonectomizados antes de los 20 años de vida y dentro de este grupo la mejor adaptación se observó en los niños operados antes de los 5 años, en quienes los valores promedios de CPT y CV fueron 96,4% y 79,1% respectivamente del valor predictivo de los dos pulmones y el valor promedio de VEF1, 72,3% de la CV. Ellos concluyen que en este grupo etario el mecanismo adaptativo fundamental sería el crecimiento compensatorio o hiperplasia del pulmón remanente y que a edades mayores la compensación estaría dada esencialmente por hipertrofia y dilatación. En esta serie la mayoría de los pacientes estudiados durante el seguimiento hace vida normal en la actualidad.

La morbilidad y las complicaciones inmediatas post-neumonectomía pueden presentarse hasta en un 20% de los casos y éstas incluyen edema pulmonar en el pulmón remanente, neumonía, atelectasias, fístulas broncopleurales y herniación cardíaca. También se ha descrito el síndrome post-neumonectomía derecha que se presenta especialmente en lactantes y que consiste en la desviación del corazón y estructuras mediastínicas a la derecha, con rotación de estas últimas y fenómenos de compresión vascular del árbol bronquial izquierdo, llevando a broncomalacia, hiperinsuflación e infecciones recurrentes (13).

Notas

1. Dr. Rodrigo Moreno. Patrones de alteración de la función respiratoria. Departamento de enfermedades respiratorias
2. Dr. Luis Torres Morán. Una guía fácil para la interpretación radiológica de las neumonías y sus complicaciones. Revista Ecuatoriana de Pediatría. Imagenología en Pediatría. Marzo-Abril 2002 Pág. 66-76.
3. Dr. Carlos Camargo, Dr. Luis Olloa, Dr. Enrique Calvo, Dr. Alfonso Lozano. Radiología Básica. Editorial Celsus. 2001 Colombia.
4. Joseph F. Simeone, P, R. The Uses of Diagnostic Ultrasound in the Thorax. Clinics in chest Medicine, 1998,7:2,281.
5. René Ricardo González Medina. MD Radiólogo. Manual de ImagenologÍa. 2ª Edición. 2002 Bogotá D.C Colombia
6. Nissen R. Extirpation eines ganzen Lungenflügels. Zbl Chir 1931; 47: 3003-3030.
7. Graham EA, Singer JJ. Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus. JAMA 1933; 101: 1371-1393.
8. Churchill ED, Belsey R. Segmental resection in Bronchiectasie. Ann Surg 1939; 109: 481-493.
9. Overholt RH. A new technique for pulmonary segmental resection. Its application in the treatment of bronchiectasie. J Surg 1946; 15: 384-395.
10. Abad, Hernández, Abela, Jiménez, Dra. Nora Lim Alfonso. Evaluación del comportamiento de la relación reserva y el consumo de oxígeno en cirugía pulmonía.
11. Rev. Chil. Enferm. respir. v.22 n.1 Santiago mar. 2006. ISSN 0717-7348
12. Laros C D, Westermann C J. Dilatation, compensatory growth, or both after pneumonectomy during childhood and adolescence. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987; 93: 570-6
13. Lezama-del Valle P, Blakely M, Lobe T E. Long-term consequences of pneumonectomy done in children. In: Deslauriers J, Faber LP, editors. Chest Surgery Clinics of North America, Philadelphia, PA: Saunders, 1999. pp 485-95.
14. Victoria Villena Garrido, Área de Técnicas y Trasplante. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural, Arch Bronconeumol. 2006; 42(7):349-72
15. Sylvia Páez, MD – Jairo H. Roa, MD, Servicio de Neumología, Hospital San Ignacio – Universidad Javeriana. Derrame pleural. Manual de Urgencias en Medicina Interna. Asociación Colombiana de Medicina Interna. Ediciones Acta Medica Colombiana, 1994
16. Inmaculada Coca Prieto, Antonio R. Boscá Crespo, Derrame Pleural. Antonio Trueba, 14, «Villa Cristina», bloque 5, piso 2º nº 1. 29017-Málaga.
17. Concepción Oliva Hernández, Rosa Gloria Suárez López de Vergara, Atelectasia. Bronquiectasias, Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría, Neumología, Pág. 213-221 año 2002
18. Diccionario terminológico de ciencias médicas. Ed. Masson
19. Centro nacional de tuberculosis Francis curry, Glosario 4-2
20. Rios Olsen, Guillermo, ImagenologÍa en Patología Pleural, universidad católica de chile, vol. 26 Nº 2 1997.
21. Ruiz E, Alegre J, Alemán C, Viscaya S, Armadans L, Segura RM, Andreu J, Iglesia D, Fernandez de Sevilla T. Residual pleural thickening in tuberculous pleuritis. Associated factors Arch Bronconeumol. 2000 Oct; 36(9):506-9.
22. Jimenez Castro D, Diaz Nuevo G, Perez-Rodriguez E.Factors predictive of pleural thickening in tuberculous pleuritis, Arch Bronconeumol. 2001 Jun; 37(6):326-7.
23. Imagenologia del torax en el paciente pediatrico (Monday, 03 October 2005) – Contributed by Administrator – Last Updated (Wednesday, 05 October 2005)
24. Dr. Edgardo Cruz M. y Dr. Francisco Cruz O. Módulos de lectura de radiografía. Universidad católica de chile.