DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS

Silla

La silla es uno de los enseres más importantes para el trabajo del informático ya que fuerza a mantener una postura correcta y a que la circulación sea adecuada, se debe adaptar a la persona, por eso debe ser ajustable, los muslos han de permanecer horizontales para que apoyen a la parte inferior de la espalda, los pies deben reposar horizontalmente en el suelo mientras trabaja si no es posible, la causa más probable es que la silla es demasiado alta). (16)

Se recomienda:

• Un respaldo que permita un buen apoyo lumbar (preferentemente ajustable) y con regulación, al menos en inclinación.
• Un asiento regulable en altura (de 38 a 54 cm) y borde redondeado para no dificultar la circulación sanguínea.
• Mecanismos de ajuste fácilmente manejables en posición sentado y construidos a prueba de cambios no intencionados. Cinco apoyos para el suelo, preferiblemente con ruedas cuando se trabaje sobre superficies muy amplias.
• Los reposabrazos son opcionales, pero permiten dar apoyo y descanso a hombros y brazos. No debe impedir el acercamiento a la zona de trabajo. Es recomendable que la distancia entre ambos sea mayor de 46 cm, tengan una longitud de al menos 21 cm, estén a una altura de 20 cm sobre el asiento y la superficie útil de apoyo sea, al menos, de 5 cm de ancho.

Es necesario en los casos donde no se pueda regular la altura de la mesa o la altura del asiento el uso de reposapiés.

Cuando se utilice, debe reunir las siguientes características:

• Inclinación ajustable entre 0 y 150 respecto al plano horizontal.
• Dimensiones mínimas de 45 cm de ancho por 35 cm de profundidad.
• Debe tener superficie antideslizantes, tanto en la zona superior para los pies como en sus apoyos para el suelo.

El teclado

El uso correcto y confortable del teclado depende de la altura a que se encuentra, los brazos deben estar relajados y los antebrazos prácticamente en posición horizontal, las manos se deben desplazar por el teclado y no mantenerse en una posición fija porque obliga a la hiperextensión de los dedos y de la fuerza con que sea necesario teclear.

La altura de la tercera fila de las teclas (fila central) no debe exceder de 3 cm respecto a la base de apoyo del teclado.

Es recomendable que exista un soporte para las manos cuya profundidad debe ser al menos de 10 cm. Si no fuera así se debe habilitar un espacio similar en la mesa delante del teclado. Con ello, se consigue reducir la tensión estática en los brazos y espalda. (16)

El ratón

El ratón debe colocarse cerca del teclado de forma que se pueda utilizar sin tener que estirarse o torcerse hacia un lado del cuerpo. (16)

El monitor

La localización y orientación de la pantalla depende de la iluminación del lugar del trabajo, la distancia a que se sitúe, el ángulo y el control de los reflejos. Normalmente, se considera que la distancia mínima a la que debe colocarse es de 30 centímetros. En la distancia influyen otros factores, como el tamaño de la letra o los símbolos utilizados.

La distancia recomendada es la mayor posible superior a los 40 cm con respecto a los ojos del usuario, porque necesita menos convergencia y, por tanto, reduce las probabilidades de causar cansancio en la vista, la altura adecuada en la pantalla se relaciona con la posición del ojo. (16)

Debe ser orientable e inclinarse a voluntad, con facilidad, para adaptarse a las necesidades del usuario y debe verse dentro del espacio comprendido entre la línea de visión horizontal y la trazada a 600 bajo la misma. No obstante, esta altura tiene menor importancia que el hecho de que la posición de la pantalla obligue a mantener fija la cabeza durante muchas horas. (16)

Por tanto:

• La pantalla tiene que poderse orientar e inclinar.
• Debe situarla a unos 45 cms. de distancia, frente a los ojos (no a izquierda ni derecha) y a su altura, o ligeramente por debajo.
• El teclado debe estar bajo, para no levantar los hombros, o debe poder apoyar los antebrazos en la mesa.
• La elevación del teclado sobre la mesa no debe superar los 25º.
• Si es posible, la iluminación debe ser natural, y en todo caso se deben evitar los reflejos en la pantalla.
• Las muñecas y los antebrazos deben estar rectos y alineados con el teclado, con el codo flexionado a 90º.
• Puede utilizar también un reposa manos de al menos 10 cm. de profundidad para reducir la tensión estática.
• Si usa prolongadamente el ratón, alterne cada cierto tiempo la mano con la que lo maneja.
• Coloque en un radio de 75 cms. los objetos que utilice frecuentemente, como el teléfono y el teclado, y a más distancia los que utilice menos a menudo, como las unidades de almacenamiento o la impresora. Así cambiará de posición cada cierto tiempo.

Tratamiento conservador

Incluye:

• Medidas generales.
• Tratamiento médico.
• Tratamiento físico rehabilitador.
• Otros tipos de tratamientos.

En la etapa aguda en un primer momento deben indicarse el reposo y la fisioterapia.

Medidas generales

• Reposo de la movilidad articular
• Colocar hielo en el codo por 20 minutos cada 3 o 4 horas durante 2 o 3 días.
• Use una banda elástica que se coloca alrededor del antebrazo justo debajo del codo para evitar el dolor.

Tratamiento médico

AINES por vía oral, intramuscular o enteral que pueden asociarse a miorelajantes con una alta efectividad (3,17)

Esteroides por vía oral o infiltraciones que son efectivas en el tratamiento a corto plazo (2-6 semanas), pero parece que no existe un beneficio a largo plazo. No está claro si esta forma de tratamiento tiene beneficios sobre otros tratamientos (8, 18,20) En casos agudos y dolorosos la infiltración con corticoides de depósito alivia el dolor y en ocasiones se debe inmovilizar con yeso por una semana. (3)

Tratamiento físico-rehabilitador

Los objetivos del tratamiento rehabilitador son:

• Proteger la articulación.
• Disminuir la inflamación.
• Disminuir el dolor.
• Fortalecer los músculos y tendones.

1. Medicina física (21,23)

Termoterapia con onda corta y ultrasonidos.

Laserterapia en puntos dolorosos a dosis analgésica o se aplica en puntos de acupuntura.

Magnetoterapia local o con imanes permanentes.

Corrientes analgésicas de baja y media frecuencia (Tens, Diadinámicas e Interferencial), buscando la analgesia por diferentes mecanismos.

Iontoforesis con esteroides.

2. Ortesis

Bandaje para epicondilitis o férula de muñeca en casos rebeldes al tratamiento, colocar 2-3 traveses de dedos debajo del epicóndilo.

3. Masajes

Puede aplicarse una crema antinflamatoria con masaje circular o siguiendo la dirección tendinosa.

Masaje transverso profundo de Cyriax.

Si persisten las molestias, puede utilizarse la manipulación forzada; el método es clásico desde la descripción de Mills en 1928, aunque también lo recomiendan autores como Cyriax (1936). La metodología es la siguiente: se coloca el codo flexionado con la mano flexionada, para pasar rápidamente a la extensión del codo, intentando pronar la muñeca al máximo; es decir, como si diésemos un puñetazo al aire. Originalmente era realizado con anestesia local superficial, aunque no lo encontramos necesario. La manipulación se repite varias veces y en días consecutivos. La intención de la maniobra es conseguir la distensión de la musculatura epicondílea, a expensas de micro roturas de las fibras musculares y de la inserción tendinosa.

4. Cinesiterapia

Ejercicios de estiramiento.

Pueden ser útiles para disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps. Generalmente esto se hace después de que los pasos anteriores han conseguido que disminuya el dolor. En algunos casos, cuando el dolor no mejora con otras medidas, un programa de fortalecimiento conducirá a la resolución completa de los síntomas, estos ejercicios deben realizarse únicamente cuando se ha recuperado la flexibilidad mediante los estiramientos.

Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento son necesarios para una rehabilitación apropiada. El estiramiento de los músculos flexores y extensores del antebrazo contribuirán a prevenir el desequilibrio muscular, se realizaran extendiendo firmemente la muñeca con el brazo estirado; manteniéndose así durante 4-6 segundos y repetir de 4 a 6 veces. Repetir el mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la muñeca con el codo en extensión.

Ejercicios de fortalecimiento.

Se deben realizar flexiones y extensiones de la muñeca (rápido hacia arriba, lentamente hacia abajo) cogiendo un peso con la mano. Hacer dos tandas con 20 o 30 repeticiones cada una. (Pueden añadirse ejercicios de prensión apretando una pelota de goma, pero limitándolos a 20 repeticiones).

Otros tratamientos

Multiperforaciones percutáneas

Excepcionalmente en casos que no mejoran con tratamiento conservador, la desbridación quirúrgica de la zona puede ser resolutiva, estando indicada en casos crónicos. (10,24)

Ondas de choque extracorpóreas

Existen estudios prospectivos donde han quedado demostrados los efectos beneficiosos de esta modalidad de tratamiento en la epicondilitis.

Tratamiento quirúrgico

Es sólo de aplicación en casos muy determinados, según Epps únicamente en el 2% de los pacientes. (8)

Tratamiento para el hogar

Aplicar hielo después de los periodos de ejercicio/trabajo para reducir la inflamación y conseguir un alivio temporal del dolor. Para la aplicación del hielo, rodee el codo y el antebrazo con una tela humedecida y coloque una bolsa de hielo triturado sobre ésta. Mantener el hielo durante 15-20 minutos realizando movimientos a favor de las manecillas del reloj.

El hielo y masaje de fricción se puede usar para disminuir la inflamación y promover la cicatrización de los tendones inflamados. El hielo provoca la constricción de los vasos de superficie; la fricción los dilata. Para el masaje de fricción, use las yemas de los dedos pulgar o índice. Frótese sobre el área dolorosa. Comenzar con una ligera presión y poco a poco ir aumentando hasta aplicar una presión firme. Continuar el masaje durante 3-5 minutos. Alternar el hielo y el masaje, siempre terminando con la aplicación de hielo de forma que el área afecta no se quede inflamada. Repetir 2 o 3 veces al día.

BIBLIOGRAFÍA

1. Alcalde L V; Bascuas H J; Cegoñino de Sus M; Domingo P M P; Mur V E; Quintana GA .Estudio de la patología epicondílea en el medio laboral. Mapfre Medicina. 1994; 5:161-69.
2. Bestard P G. Afecciones del codo En: Tratado de cirugía ortopédica y traumatológica. Editorial Pueblo y Educación.1986:48-51.
3. Pecho VA Síndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano.En: Cirugía ortopédica y traumatológica II.Disponible en http://sisbid.usmsn.edu.pe.%20%20citado%20octubre/2003
4. Mazzucchelli R E; Quirós J D; Zarco P M. Urgencias del aparato locomotor (II): dolor en partes blandas. Medicine. (Artículo electrónico) 2001 (citado26/2/2001), 8(35):1832-39.
5. Olivé VR. Patología en medicina del deporte .Laboratorios Menarini .SA Barcelona España 2000.p.72-75.
6. Epicondilitis (codo de tenis).Disponible en http://www.traumazamora.org.%20citado%20octubre/2003
7. Codo de tenista (epicondilitis) y de golfista (epitrocleitis). Citado 30/6/2003.Disponible en http://www.aurasalud.com/
8. J.J. Zwart Milego M.A. Pradas Cano. El codo de tenista JANO EMC Viernes 06 Marzo 1998. Volumen 54 – Número 1246 p. 63.
9. Smidt N, Van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL, Korthals-de Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet 2002;(citado 14/6/2002)359: 657-662.Disponible en http://www.cap-semfyc.com/
10. Mendez NB. Epicondilitis.Guias clínicas. (Artículo electrónico) 2001(citado 13/12/2001),1(55).Disponible en http://www. fisterra.com
11. Dondelinger FR. Atlas de ecografía musculoesquelética. Editorial Marbán.1996.p.82.
12. Lefebure E; Pourcelot L. Colección de diagnóstico por imagen. Ecografía musculoesquelética. Edit Masson, SA Barcelona1991.p.39-43
13. Larroudé MS; Man Z. La ultrasonografía en las enfermedades reumáticas. Parte II. 2002 Volumen XI (3)
14. Valls PO; Hernández CJL; Anillo BR. Ecografía del aparato locomotor. Editorial Ciencias médicas.2003.p.89
15. Epicondilitis lateral. (citado8/10/2003).Disponible en http://www.higua.comido/
16. Guerrero Pupo J, Amell Muñoz I, Cañedo Andalia R. Salud ocupacional: nociones útiles para los profesionales de la información. Acimed 2004; 12(5). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol12_5_04/aci05504.htm.
17. Coonrad.RW, Hooper WR. Tennis elbow: its course, natural history, conservation and surgical treatment. J. Bone Joint Surg 1973; 55A:1177-82. 
18. Infiltración de esteroides para epicondilitis (codo de tenista).
19. Rouzier P. Epicondilitis lateral (codo de tenista) para adolescentes.2003.Disponible en http://www.mypediatricassociales.com/
20. Vives A. A; Puy B .L; Adroer M.R, Ballvé M.J.L, Monteverde C X. Las infiltraciones de partes blandas Medicina Integral (artículo electrónico) 2000. (citado29/2/00), 35 (03): 122 – 129.Disponible en Doyma.es
21. De la R I. Utilidad del campo magnético en la epicondilitis. Estudio comparativo con el ultrasonido. Trabajo de tesis.1995.
22. Padrón SL J. Las corrientes sinusoidales moduladas en el tratamiento de la epicondilitis. Trabajo de tesis.1986.
23. Herrera GA, Díaz RF, Godoy R AM, Pérez FF, López RB., Flores JM Gómez GA. Aplicación de ondas de choque extracorpóreas en el tratamiento de patologías de partes blandas (estudio preliminar).Rehabilitación. (Artículo electrónico) 2000 (citado1/3/2000) ,34(2):159-63.
24. Guía práctica de electroterapia. Carin. Electromedicarin, SA.1998.p.98-100.