Diagnóstico diferencial de los Edemas de Miembro Inferior es definido como un aumento en el diámetro de dichas extremidades causado por un incremento en volumen de líquido intersticial. La causa más común de edema por encima de los 50 años es insuficiencia venosa, la cual afecta al 30% de la población. La causa más probable de edema en mujeres debajo de los 50 años es edema idiopático conocido anteriormente como edema cíclico. Cuando un paciente consulta por edema en miembros inferiores, luego de la realización de la historia clínica y el examen físico, la impresión diagnostica generalmente será alguna de las 2 condiciones mencionadas anteriormente. También se podría sospechar hipertensión pulmonar y falla cardiaca de inicio reciente. (1)
Clasificación
Hay dos tipos de edema de miembros inferiores: edema venoso y linfedema. El primero consiste en poca viscosidad y contenido de proteínas del líquido intersticial por lo cual aumenta la filtración capilar. El linfedema consiste en un exceso de proteínas en el líquido intersticial, el cual se queda en el tejido celular subcutáneo y piel produciendo disfunción del sistema linfático.
Diagnósticos Diferenciales
Tabla #1 Causas de edema de miembros inferiores. Modificada de (2)
Historia Clínica
Debe incluir elementos como:
- Duración del edema (agudo <72 hrs vs crónico >72 hrs). Si el inicio es agudo se debe pensar en trombosis venosa profunda.
- ¿Es el edema doloroso? la trombosis venosa profunda es dolorosa. El linfedema no lo es.
- ¿Qué medicamentos está consumiendo? los calcio antagonistas y bloqueadores de los canales de calcio producen edema, la prednisona y los AINES también los pueden producir.
- ¿tiene historia de enfermedad sistémica? (renal, cardíaca, pulmonar, hepática).
- ¿tiene historia de un cáncer pélvico?
- ¿Ha sido irradiada alguna vez?
- ¿el edema aumenta en la noche? El edema venoso mejora de noche, el linfedema no.
- ¿alguna vez le han diagnosticado apnea de sueño? Es una de las principales causas de hipertensión pulmonar la cuales una causa frecuente de edema. Se debe preguntar además por ronquidos, patrón de sueño, somnolencia diurna y una circunferencia de cuello mayor a 17 cm. (3)
Examen Físico
Elementos clave:
- Índice de masa corporal, la obesidad se relaciona con apnea de sueño e insuficiencia venosa.
- Distribución del edema: unilateral causado por una causa local como trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa y linfedema; bilateral causado por enfermedad sistémica como falla cardiaca y enfermedad renal; difuso por enfermedad sistémica.
- Sensibilidad y dureza.
- Venas varicosas: presentes en pacientes con insuficiencia venosa crónica.
- Signo de Kaposi-Stemmer: inhabilidad para levantar un pliegue de piel del dorso del pie en la base del segundo dedo es un signo de linfedema.
- Cambios en la piel: hiperqueratosis con papilomatosis es característica del linfedema.
- Signos y síntomas de enfermedad sistémica: ascitis, reflujo hepatoyugular, ictericia, disnea etc.
Edema por Medicamentos
Tabla #2 Medicamentos que pueden causar edema de miembros inferiores. Modificado de (2).
Exámenes de Laboratorio Solicitados
- Cuadro hemático
- Uroanálisis
- Electrolitos
- Creatinina
- Glicemia en ayunas
- TSH
- Albúmina
En pacientes en los que se sospecha enfermedad sistémica
- Radiografía de tórax
- Electrocardiograma
- Ecocardiograma
En pacientes en los que se sospecha enfermedad hepática
- AST
- ALT
- Bilirrubinas
- Fosfatasa alcalina
- PT
- PTT
- Albúmina sérica
En pacientes en los que se sospecha enfermedad renal
- Uroanálisis con sedimento
- Lípidos séricos
En pacientes en los que se sospecha malignidad
- TAC de abdomen y pelvis
En pacientes en los que se sospecha Linfedema
- TAC de abdomen y pelvis
En pacientes en los que se sospecha apnea de sueño
- Polisomnograma
- Ecocardiograma
En pacientes en los que se sospecha edema por medicamentos
- Reducir la dosis o cambiar la medicación. (3)
Conclusiones
En el diagnóstico de la causa del edema de miembros inferiores es muy importante tener un orden para hacer la investigación del caso en el paciente.
Las causas más frecuentes de edema de miembros inferiores es la el edema cíclico en las mujeres asociado al periodo menstrual y la insuficiencia venosa crónica en los pacientes ancianos.
Si se considera que una causa sistémica es probable se deben hacer exámenes de laboratorio y estudios para determinar la causa e iniciar el tratamiento porque si bien el edema es una presentación inicial de la enfermedad, esta puede comprometer la vida del paciente rápidamente.
Si el edema es de inicio agudo se debe considerar como primer diagnóstico la trombosis venosa profunda y descartarla o confirmarla con una ecografía doppler.
Notas
- Young JR. The swollen leg. Clinical significance and differential diagnosis. Cardiol Clin 1991;9:443-56.
- John W. Ely. Jerome A. Osheroff. Lee Chamblis. And Mark H. Ebell. Approach to Leg Edema of Unclear Etiology. JABFM March-April 2006 Vol. 19 No. 2
- Yale SH, Mazza JJ. Approach to diagnosing lower extremity edema. Compr Ther 2001; 27:242-52
