Síndrome obstructivo de la apnea de sueño
Las personas de edad y las personas obesas son más propensas a presentar amenas durante el sueño. La apnea de sueño se refiere a falta de aire por la nariz o por la boca durante el sueño. La apnea dura aproximadamente 10 segundos. Pueden ser de varios tipos: la central, hay disminución del flujo de aire y del esfuerzo respiratorio (músculos abdominales y del pecho). Apnea obstructiva, donde el flujo de aire disminuye y el esfuerzo respiratorio aumenta, y los músculos respiratorios hacen esfuerzo para vencer la obstrucción. Los desórdenes mixtos envuelven ambos, tanto central como obstrucción.
La apnea se considera patológica cuando el paciente presenta más de 5 episodios en una hora, o más de 30 episodios apneicos durante toda la noche. En pacientes con el síndrome pueden llegar a tener hasta 300 episodios de apnea en una noche. El sueño no es normal a pesar que el paciente no se haya despertado en toda la noche.
La apnea de sueño tiene gran importancia clínica ya que es importante causa de muertes cardiovasculares y pulmonares en adultos y personas de la tercera edad. Los episodios de apnea pueden producir cambios importantes del corazón como arritmias y cambios de la presión. La apnea de sueño está muy relacionada con el incremento de la presión pulmonar y por lo tanto de la presión sistémica.
La prevalencia no se ha medido pero se ha incrementado en los últimos años. Las características principales para diagnosticar la apnea de sueño son: personas de edad avanzada que presenten agotamiento y somnolencia. Los pacientes no se quejaran de anomalías durante el sueño. Se debe conocer si el paciente presenta ronquidos, o algún ruido en particular durante el sueño. Para pacientes con apnea central y mixta, el principal motivo es que se despiertan repetidas veces durante la noche, asociado con cefaleas en la mañana y cambios de humor, pero sin anomalías para conciliar el sueño.
Se debe preguntar a los compañeros de cuarto para descubrir si el paciente ronca.
Pacientes obesos con este desorden se clasifican dentro del síndrome de pickwickiam.
Se debe utilizar para diagnosticar al paciente los exámenes clínicos como son el EEG, electromiograma, ECG, y trazados respiratorios. La gravedad de la apnea se dará según la medición de la saturación de oxígeno. El ECG de 24 horas servirá para determinar cambios cardiacos.
El tratamiento para este desorden es la presión positiva continua nasal de flujo. También se pueden corregir anormalidades anatómicas o bajar de peso. También se puede utilizar medicamento farmacológico como antidepresivos deterociclicos, o teofolina. Se deben prohibir los medicamentos sedativos y el alcohol ya que pueden empeorar el problema.
Hipoventilación central alveolar
Es una condición severa donde la anomalía respiratoria aparece o se empeora durante el sueño y no tiene periodos de apnea. La disfunción ventilatoria se caracteriza por no lograr un volumen tidal respiratorio óptimo. La muerte ocurre durante el sueño. Se trata con ventilación mecánica.
Desórdenes relacionados con el ritmo circadiano
El DSM IV lo clasifica en 4 desórdenes:
- Tipo fase de retraso de sueño. Está marcado por periodos de dormir y despertar. El principal motivo por el que consultan los pacientes es la dificultad para quedarse dormidos a determinada hora. El sueño diurno se usa como compensación del retraso del sueño. Se puede corregir haciendo que se acostumbre a dormir a cierta hora, se debe hacer en un periodo largo de tiempo. A veces es necesario el uso de hipnóticos. También se puede utilizar la fototerapia.
- Tipo viajero. Es aquella en que el paciente viaja de un país a otro donde cambia la hora. Este desorden se corrige de 2 a 7 días. No se requiere tratamiento específico.
- Algunos pacientes han podido controlar los síntomas cambiando el orden u hora de las comidas y de los horarios de sueño. La melatonina es usada en algunos pacientes donde es intolerable el cambio de horario.
- Tipo cambio horario de trabajo. El síntoma más frecuente es un insomnio mixto con somnolencia, pero otros síntomas somáticos asociados como la ulcera péptica, están relacionados con este desorden. Los síntomas están presentes por periodos cortos de tiempo, pero algunas veces se prolongan. Hay ciertas personas que no son capaces de adaptarse al cambio de horario. Los médicos en internado son muy buen ejemplo para este desorden, ya que deben estar despiertos por tiempos de más de 48 horas.
Disomnias no especificadas
Acá encontramos todas aquellas que no se pueden clasificar dentro de las insomnias, hipersomnias o desórdenes relacionados con el ritmo circadiano. Son las siguientes:
- Mioclonias nocturnas. Consisten e contracción abruptas altamente estereotipadas de ciertos músculos de las piernas durante el sueño. Los movimientos repetitivos de las piernas ocurren cada 20 a 60 segundos, con extensión de del dedo gordo y flexión del tobillo, rodilla y cadera. Los síntomas son frecuentes levantadas, sueño sin descanso y somnolencia. No hay tratamiento efectivo.
- Síndrome de las piernas inquietas. Se caracteriza por tener disestesias en cualquier posición y causa el inevitable deseo de querer mover las piernas. Este síndrome interfiere con el sueño y con la conciliación del sueño. Ocurre en 5% de la población. No tiene tratamiento específico.
- Síndrome de Kleine-Levin. Es una condición rara que consiste en periodos irregulares largos de sueño con periodos de sueño normal y de despertar. Durante los episodios de hipersomnia, el paciente se despierta pero busca la posibilidad de volverse a quedarse a dormir (presenta una clase de abstinencia). Pacientes presentaran también apatía, irritabilidad, confusión, hiperexia (apetito voraz), pérdida de la inhibición sexual, deluciones, alucinaciones, lenguaje incoherente.
Los periodos de hipersomnia ocurren solamente por una o más semanas.
- Síndrome asociado a la menstruación. Algunas mujeres presentan hipersomnia marcada, alteración de los patrones de comportamiento y hiperexia antes del periodo. Involucrados factores endocrinos pero no se han podido detectar en laboratorios.
- Desórdenes del sueño durante el embarazo. Muchos factores hormonales contribuyen al problema incluyendo cambios en los niveles de estrógenos, progesterona, cortisol, y melatonina. Factores como el cambio del apetito, movimientos del feto y cambios en los patrones fisiológicos de la respiración de la madre contribuyen a los cambios en el sueño.
- Sueño insuficiente. Se define como aquellas personas que se queja de somnolencia y que constantemente está buscando la manera de dormir para compensar la alerta. Se presenta mucho en estudiantes (de medicina por ejemplo) y trabajadores donde se debe limitar las horas de sueño para cumplir con deberes. La limitación es voluntaria.
- Sueño durante la embriaguez. Hay una anomalía en la transición de dormir y despertarse totalmente. Hay un estado de confusión que puede llevar a muchos inconvenientes sociales y hasta a actos delictivos.
PARASOMNIAS
Desorden de la pesadilla
Las pesadillas como muchos sueños ocurre durante el sueño REM y usualmente durante un largo periodo de REM durante la noche. El 50% de la población adulta presentara ocasionalmente alguna pesadilla. No hay un tratamiento específico para este desorden.
Solamente se podrá tratar reduciendo los sueños REM. El mito urbano de que si se despierta a una persona durante una pesadilla puede causar secuelas es pura shit.
Desorden del terror del sueño
Se presenta durante el primer tercio de la noche durante el sueño no REM (estados 3 y 4).
Siempre se manifiesta por un grito o por llorar y se relaciona con manifestaciones de intensa ansiedad rozando al pánico. Típicamente los pacientes se despiertan bruscamente de la cama (casi siempre quedan sentados) con cualquier expresión que indique terror. Duran cierto tiempo despiertos, desorientados y asustados hasta que vuelven a quedar dormidos. Se puede relacionar con sonambulismo. Son frecuentes en niños. Es más común en niños que en niñas.
Los terrores del sueño indican anormalidades neurológicas pequeñas, quizás en el lóbulo temporal o estructuras aledañas. Siempre son el primer síntoma para las epilepsias temporales en adolescentes.
No están relacionados con las pesadillas de hecho los pacientes que presentan este desorden no recuerdan nada de lo sucedido, lo cual es diferente con las pesadillas. Para tratar este desorden casi siempre se opta por la psicoterapia familiar. En los casos muy raros donde es necesaria la medicación se utiliza diazepam (valium) en pequeñas dosis que elimina totalmente los ataques.
Sonambulismo
Se inicia en el primer tercio de la noche durante el sueño no REM y en ocasiones progresa hasta el punto en que el paciente deja la cama y camina. Algunos pacientes llegan a realizar acciones como vestirse, ir al baño y hasta manejar. El periodo termina casi siempre cuando el paciente se despierta con posterior confusión; más frecuente, es que el paciente se vaya a dormir sin recordar algo del episodio. Usualmente se da entre la edad de 4 y 8 años. Es más común en niños que en niñas, y el 15% de los niños tienen ocasionalmente un episodio. Cansancio extremo y deleción previa del sueño pueden exacerbar el desorden. El paciente puede hacerse daño durante los episodios por lo que se debe medicar, si es necesario, para atenuar los estadios 3 y 4 del sueño. El paciente se puede despertar durante el episodio de sonambulismo sin causarle daños.
Insomnio relacionado con desórdenes del eje I y II
Acá se clasifica aquel insomnio con duración de por lo menos 1 mes y que este claramente relacionado con los síntomas y la fisiológica de una enfermedad mental conocida. Esta categoría consiste de un grupo heterogéneo de condiciones. El problema del sueño está relacionado usualmente con dificultad para quedarse dormido por problemas de ansiedad, en parte por los problemas mentales mencionados. Más común en mujeres que en hombres. Tratando la ansiedad se tratara el insomnio.
El insomnio asociado se caracteriza por tener un sueño normal con repetidas despertadas durante el segundo tercio de la noche y con levantada prematura. En la polisomnografía hay reducción del estadio 3 y 4 del sueño, con una latencia corta del sueño REM, y con un largo REM del primer periodo.
En un desorden de pánico hay levantadas paroxísticas. Se presentan los síntomas normales del pánico como son taquicardia y taquipnea. Pacientes con episodios maniacos o bipolares tipo II son casos de pacientes con sueños extremadamente cortos. Tienen dificultad para quedarse dormidos y se despiertan luego de 2 a 4 horas de dormir. Lo interesante es que tienden a no necesitar de más horas de sueño. En pacientes con esquizofrenia, el tiempo total de sueño esta reducido. Sueño REM también está reducido. Encontramos dificultad para conciliar el sueño en pacientes con estrés postraumático, desórdenes obsesivos compulsivos y en pacientes con déficit de atención-hiperactividad.
Hipersomnia relacionada con desórdenes del eje I y II
Lo clasificamos igual que en las insomnias, por lo menos un mes y relacionado con algún desorden mental conocido. Exceso de sueño se reportara en los inicios de una depresión no tan grave y característicamente en la fase depresiva de un desorden bipolar tipo I.
Otros desórdenes como trastornos de la personalidad, desórdenes disociativos, desórdenes somatomorfos, y desórdenes amnésicos presentan hipersomnia.
BIBLIOGRAFÍA
- Barker R A &Co Neuroscience At A Glance (Blackwell, 1999) (S).
- Differential Diagnosis In Neurology And Neurosurgery 2000 Thieme.
- Encyclopedia of the Human Brain (Elsevier).
- Neurologia 2005 Adams And Victor’s Principles Of Neurology 8Th.
- Neuroscience – Essential Neurology (Wilkinson & Lennox) Blackwell 4Th Ed 2005.
