Desórdenes del sueño. Hay personas que requieren más de 9 horas para dormir y hay otras que requieren menos de 4 horas. No siempre estas personas tienen alguna enfermedad asociada. Pero según un estudio realizado, aquellas personas que dormían más de 8.5 horas y menos de 3.5 horas tenían un riesgo de 15% de mortalidad más que aquellas personas que dormían las horas normales (7-8 horas). Casi siempre estas personas tenían alguna comorbilidad asociada.
Insomnio
Es la dificultad para iniciar o mantener el sueño. Periodos breves de insomnio se relacionan más que todo con ansiedad y casi siempre es antecedente de una experiencia estresora, por ejemplo la noche anterior a un examen final de sistemas integradores. En otras ocasiones, como episodios sicóticos o de depresión severa, el primer síntoma de estas enfermedades es el insomnio agudo.
El insomnio persistente se caracteriza por dificultad para dormir más que en mantener el sueño. Casi siempre se debe a la asociación de dos condiciones como son, la ansiedad y la tensión somatizada. Tabla 24.2-2 dice las causas más importantes de insomnio.
Hipersomnia
Se manifiesta como cantidades excesivas de sueño, somnolencia o ambas. Se define somnolencia a aquellas personas que se quejan de sueño y que tienen una clara tendencia de caer dormidos de repente mientras caminan, tengan ataques de sueño o que no se puedan mantener despiertos. Toca diferenciarlo muy bien de aquellas personas que estén simplemente cansadas. Casos de hipersomnia son menos frecuentes que los de insomnio. Narcolepsia es una de las causas principales de insomnio y solamente hay cerca de 100000 personas diagnosticadas en estados unidos. Tabla 24.2-3 muestra las causas más importantes de hipersomnia. La apnea de sueño también es una causa importante.
La hipersomnia es una falencia en el mecanismo de sueño-vigilia. Hay una dificultad excesiva para mantenerse despierto y una tendencia inusual a mantenerse en la cama por tiempos prolongados. Hay dificultad para levantarse en la mañana.
Parasomnia
Es un fenómeno que ocurre durante el sueño o que ocurre durante el periodo de despertar y del sueño. En pocas palabras, lo que pasa en el paciente es que no se puede dormir cuando él lo desea, pero si lo puede hacer en otro horario; o no se puede despertar totalmente cuando él lo desea, pero si en otro horario. Ocurre en los estados 3 y 4 del ritmo circadiano. No se produce necesariamente insomnio o somnolencia, a pesar de que es el motivo de consulta. Toca entrevistar muy bien al paciente y hacer una buena historia del sueño para poder diagnosticarlo.
CLASIFICACIÓN
DSM IV
Lo clasifica según el criterio diagnóstico clínico y por la posible etiología. Las tres categorías más grandes de los desórdenes del sueño son: desórdenes primarios del sueño, desórdenes del sueño relacionados con enfermedades mentales y otros desórdenes del sueño.
ICSD
El significado de las siglas es international classification of sleep disorders. Se clasifica en cuatro categorías: disomnias, parasomnias, desórdenes del sueño asociados con enfermedades médico-psiquiátricas y desórdenes del sueño propuestos.
DESÓRDENES PRIMARIOS DEL SUEÑO
El DSM IV los define como aquellos que no son causados por otra enfermedad mental, condición física, o una sustancia. Los principales son las disomnias y las parasomnias.
DISOMNIAS
Insomnio primario
Se diagnostica cuando el paciente se queja de un sueño que no recupera las energías o porque se le dificulta mantener o iniciar el sueño, y los síntomas están presentes en por lo menos 1 mes. El término primario se refiere a que no hay asociación alguna con enfermedades mentales o con alguna condición física que impida conciliar el sueño.
Este insomnio se caracteriza por dificultad en quedarse dormido y en despertarse varias veces. Estos pacientes generalmente están preocupados por tener suficiente sueño. Mientras más lo intentan más se frustran y más estresados se ponen impidiendo que puedan conciliar el sueño.
Tratamiento
Es el más difícil de tratar. Se les pide a los pacientes que solamente usen la cama para acostarse a dormir; si no concilian el sueño en 5 minutos se deben parar de la cama y hacer alguna otra cosa. Cambiar de cama o de cuarto es útil en algunos casos. Si hay tensión, se pueden usar técnicas de relajación antes de ir a la cama. Psicoterapia no ha mostrado ser muy útil en el insomnio primario. La satisfacción sexual promueve el sueño.
Terapia
Se trata con benzodiacepinas, zoldipen y otro hipnóticos. Se debe indicar con cuidado ya que medicamentos para dormir no se deben indicar por más de 2 semanas ya que crean tolerancia y síndrome de abstinencia.
Suplementos como la melatonina, que es secretada por la glándula pineal y que tiene efectos directos sobre la regulación del sueño, y el L-triptofano, que es el precursor de la melatonina, para actuar bajo el mismo mecanismo para inducir el sueño. Los suplementos aún siguen en estudio ya que aún no se sabe con certeza la eficacia de este tratamiento.
La higiene del sueño puede mejorar en gran medida el sueño. La fototerapia también puede ser usada. Siguen recomendando en el libro que no se debe indicar por más de dos semanas los medicamentos.
Higiene del sueño inadecuada
Muchos comportamientos durante el día pueden influir en no tener un sueño tranquilo y descansador. Se puede incrementar la acción del sistema nervioso antes de ir a la cama (tomar café, fumar o hacer ejercicio) o se puede alterar el ritmo circadiano (no acostándose a la hora de costumbre). Se deben tratar máximo 3 desórdenes de la higiene al tiempo si no este tratamiento no tendrá efecto.
Insomnio psicofisiológico
El paciente ha desarrollado un despertar condicionado asociado a tentativas de dormir, es decir, cuando el paciente ve su cama o su cuarto inmediatamente se estimula y evoca el insomnio. También se le llama insomnio condicionado. Este problema casi siempre está asociado con problemas de ansiedad y de estrés. La adaptación durante el día es normal, las relaciones interpersonales son satisfactorias pero el paciente puede presentar cansancio. El paciente está preocupado por dormir, intenta a la fuerza quedarse dormido, es incapaz de dejar la mente en blanco a la hora de dormir, incrementa la tensión muscular apenas intenta dormirse, manifestaciones somáticas por la ansiedad, presenta la capacidad de quedarse dormido en otro cuarto, capacidad de quedarse dormido cuando no lo está intentando (viendo televisión, leyendo). Tratamiento muy difícil, el mejor de todos es mejorar la higiene del sueño.
Insomnio idiopático
Inicia casi siempre al nacimiento y se mantiene por toda la vida. Se cree que se debe a un inbalance neuroquímico en la formación reticular del tallo, regulación desproporcionada de los generadores de sueño en el tallo (núcleo de raphe, locus cerúleos) o por una disfunción de los ganglios básales en el mesencéfalo. Tratamiento es muy difícil pero mejorando la higiene del sueño, terapias de relajación y uso de medicinas hipnóticas el sueño mejora paulatinamente.
Hipersomnia primaria
Se diagnostica cuando no se encuentra razón alguna al exceso de somnolencia, en por lo menos un mes de duración. Hay personas que son de largo sueño y que su arquitectura y fisiología del sueño son totalmente normales. Aparentemente tiene una incidencia familiar. Muchas personas tienen un sueño muy variable y pueden llegar a tener hipersomnia primaria en cualquier momento de su vida.
Según el DSM IV se debe diagnosticar o señalar cuando los pacientes hayan tenido, periodos de sueño excesivo en por lo menos 3 días, y que haya ocurrido varias veces en el año, por 2 años.
Tratamiento
Consiste principalmente en la administración de fármacos estimulantes, como anfetaminas, que sean tomadas en la mañana o en la tarde.
Narcolepsia
Consiste en sueño excesivo durante el día y presencia de movimientos anormales y rápidos de los ojos durante el sueño REM, diario en por lo menos 3 meses. Los ataques de sueño ocurren casi siempre 2-6 veces durante el día y tienen una duración de 10-20 minutos. Ocurren en momentos inapropiados, comiendo, manejando o teniendo sexo.
Este desorden es muy peligroso para personas que trabajen con maquinaria pesada.
Se estima que ocurre en un 0.02 – 0.16 por ciento de los adultos y se cree que tiene una alta incidencia familiar. Es más un tipo de epilepsia. Puede ocurrir a cualquier edad pero es más frecuente en la adolescencia o en los adultos jóvenes generalmente antes de los 30.
El síntoma más importante es que el paciente no tiene la capacidad de impedir que se quede dormido (ataque de sueño). En un 50 % de los casos los pacientes presentan catalepsia, perdida del tono muscular. Pacientes a menudo se mantienen despiertos durante los episodios de catalepsia; durante este periodo de tiempo el EEG muestra un patrón de sueño REM.
Otros síntomas son, alucinaciones hipnagonicas o hipnopompicas. Viven experiencias pasadas, presentan alucinaciones visuales y auditivas, y esto puede ocurrir mientras están dormidos o cuando están despiertos y en estado cataléptico. Les toma cerca de 10 minutos retomar la conciencia y percatarse que todo eran alucinaciones.
Otro síntoma pero no tan frecuente es la parálisis de sueño que se da más que todo en la mañana cuando el paciente se está despertando. El paciente está consciente y alerta pero es incapaz de mover el cuerpo.
Recientemente se descubrió que el paciente con narcolepsia tiene disminución de la hipocretina, que estimula el apetito y el estado de alerta. Estudios demostraron que en pacientes con narcolepsia las neuronas hipocretinergicas están disminuidas en 95 por ciento.
Tratamiento
No hay cura, pero manejo de los síntomas es posible. Un régimen de siestas obligadas durante el día ha ayudado mucho a estos pacientes, y en algunas ocasiones, sin ninguna otra terapia, ha sido curativo para estos pacientes.
Modafinil (provigil), reduce los ataques de sueño e incrementa el desempeño psicomotor de los pacientes. Es un agonista al receptor. 1-adrenergico.
Algunos médicos indican triciclitos para atenuar la cataplexia. Medicamentos como imipramina (tofranil), modafinil (provigil) y fluoxetina atenúan o eliminan la cataplexia.
