Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): Los adolescentes con ésta afección muestran mayor riesgo de desarrollar TUS para síndromes adictivos de intoxicación y abstinencia o abuso que otra persona de la población general. Para ellos se invocan factores genéticos psicofamiliares y de automedicación.
Por otro lado es importante tener en cuenta que existen enfermedades primarias crónicas o agudas coexistentes con la adicción. Estas enfermedades puede o no haber sido causadas por la adicción, pero es necesario identificarlas y tratarlas (6).
ADICCION DE SUSTANCIAS Y TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
El abuso o dependencia de sustancias psicoactivas es muy frecuente en pacientes bipolares y, aunque la frecuencia de esta asociación está muy bien documentada, las razones para la misma no están muy claras. Los trastornos afectivos y el abuso de drogas, tienen formas muy variables de presentación que se hacen aún más complejas si ambas patologías se dan juntas.
Existirían cuatro hipótesis potenciales por las cuales se produce esta coexistencia:
- El abuso de sustancias se produce como síntoma del trastorno bipolar.
- El abuso de sustancias se produce en un intento del paciente de paliar sus síntomas.
- El abuso de sustancias causa el trastorno bipolar.
- Ambos comparten factores de riesgo comunes.
Ninguna de estas cuatro hipótesis por sí sola explica todos los casos en los que se produce la asociación, y es muy probable que todas ellas jueguen algún papel. Los diferentes estudios señalan que la coexistencia de ambos trastornos empeora el curso clínico, dificulta el diagnóstico y hace que el tratamiento sea más complicado (3).
En poblaciones clínicas también se han encontrado altas tasas de comorbilidad entre el trastorno bipolar el abuso de sustancias. Los estudios en pacientes que estaban siendo tratados de un trastorno bipolar han revelado tasas de prevalencia del abuso de drogas que oscilan entre el 21 y el 31%. Asimismo, se han encontrado altas tasas de trastorno bipolar en personas que acudían solicitando tratamiento para la drogodependencia.
Ya en la década de los 70 y los 80 se empezó a observar una tendencia al consumo de cocaína y otros psicoestimulantes en los pacientes bipolares y ciclotímicos. Aunque los bipolares consumen estimulantes en las fases depresivas de la enfermedad, dicho consumo parece ser más frecuente en las fases maníacas, en un patrón similar al del alcohol y suponiendo presumiblemente un intento del paciente de acrecentar o provocar síntomas maniformes con la droga. Asimismo y en consonancia con lo anterior, se ha observado que las anfetaminas provocan más fácilmente euforia en los deprimidos bipolares que en los unipolares. Estudios más recientes ahondan en este hallazgo e intentan encontrar una relación entre el trastorno bipolar, el consumo de estimulantes y el trastorno de hiperactividad con déficit atencional.
El consumo de opiáceos es mayor en sujetos bipolares que en la población general, aunque no tan llamativamente como en el caso del alcohol y los estimulantes. Los usuarios de opiáceos, a diferencia de los usuarios de cocaína, tienden a hacerlo con mayor frecuencia cuando están deprimidos (3).
Hay muy pocos datos sobre su abuso en bipolares, aunque su utilización también es mayor que en la población general. Los estudios relativos al cannabis inciden sobre el posible uso de éste como automedicación, y se argumenta que pueda tener un efecto antidepresivo intrínseco. Existen datos anecdóticos de pacientes que utilizan los cannabinoides para combatir las fases depresivas, las maníacas, y los efectos secundarios de los fármacos.
El trastorno bipolar es la patología de eje I más frecuentemente asociada al consumo de alcohol y drogas, y esta asociación es más frecuente en las fases maníacas que en las depresivas. Los mecanismos exactos de dicha asociación no están del todo claros aunque han sido más estudiados en el caso del alcoholismo. Es muy probable que existan subgrupos de pacientes en los que los mecanismos sean comunes. Con frecuencia la comorbilidad dificulta el diagnóstico y empeora el pronóstico. Habitualmente los tratamientos convencionales son menos efectivos. Es preciso que se realicen más estudios en los que queden mejor definidos los diferentes subtipos de asociaciones comórbidas (3).
ADICCION DE DROGAS Y SU RELACIÓN CON LA ESQUIZOFRENIA
En la población general, especialmente en los jóvenes, se observa un uso cada vez más extendido de drogas. Casi el 50% de los adultos jóvenes, se observa un uso cada vez más extendido de drogas. Casi el 50% de los adultos jóvenes han probado o usado regularmente sustancias de abuso (marihuana, drogas psicodélicas, hipnóticos, sedantes, estimulantes como la cocaína, derivados opiáceos, etc.). Si se incluye el alcohol las tasas de incidencia se incrementan hasta un 90%.
Por otro lado el abuso de drogas puede exacerbar los trastornos psiquiátricos, incluso las sustancias psicoactivas han sido implicadas en el comienzo precoz de la psicosis. El uso y abuso de determinados tipos de drogas se considera un factor de riesgo en el desarrollo de la esquizofrenia y podría actuar como factor desencadenante de la misma en pacientes con una determinada personalidad psicótica (4).
La esquizofrenia es una de las formas más graves de los síndromes psiquiátricos y a la vez más frecuentes. Tiene una edad de aparición entre los 15 y 30 años. También es llamada «Psicosis discordante», definida como la discordancia entre el pensamiento y la conducta que manifiesta este pensamiento. El mayor problema es que va encaminado a desembocar en la cronicidad, con mal pronóstico porque limita la vida del enfermo e incluso la vida de sus familiares.
En la última revisión de los criterios diagnósticos para enfermedades mentales -DSM IV, los referidos a la esquizofrenia son:
A. Síntomas característicos: Dos o más de los siguientes.
- Ideas delirantes.
- Alucinaciones.
- Lenguaje desorganizado.
- Comportamiento catatónico, o gravemente desorganizado.
- Síntomas negativos.
B. Disfunción social/laboral.
C. Duración de al menos 6 meses.
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado de ánimo.
E. Exclusión del consumo de sustancias y de enfermedad médica.
F. Sin relación con un trastorno generalizado del desarrollo.
Existen cuadros psicóticos de larga duración de tipo esquizofrénico puestos en marcha por el consumo de cannabis que plantean una confusión en el diagnóstico. Puede ser una «ESQUIZOFRENIA ENDOGENA» cuyo factor desencadenante es el consumo de drogas o bien puede ser una «PSICOSIS» cuyo factor causal es el consumo de tóxicos, denominada «PSICOSIS CANNABICA». Este diagnóstico se incluye en el DSM IV y lo denomina Trastorno Psicótico inducido por sustancias. Sus criterios resumidos son:
A. Alucinaciones o ideas delirantes.
B. Los síntomas de «A», aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicación por o abstinencia de sustancias.
C. La alteración no es una esquizofrenia endógena.
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Podemos entender la enfermedad mental como primaria, siendo el abuso de sustancias una consecuencia; por otro lado, el trastorno psiquiátrico podría ser considerado también como secundario al abuso de drogas. Asimismo, se pueden explicar ambas patologías (esquizofrenia-drogadicción) como independientes o con una etiología común.
Se ha demostrado que el uso de cannabis es un factor de riesgo en el desarrollo de la esquizofrenia, como también que el riesgo de padecerla entre los consumidores de cannabis es seis veces mayor que entre los no consumidores.
Es significativamente frecuente entre los pacientes esquizofrénicos el consumo de drogas mayor en los hombres que en las mujeres, y en particular de alcohol y cannabis entre otros. Los pacientes jóvenes son más propensos al abuso de estimulantes y alucinógenos. Con un bajo nivel socioeconómico se abusa más del cannabis que de otras drogas siendo en entorno social y familiar un determinante crítico (4).
DIAGNÓSTICO DUAL (ESQUIZOFRENIA Y DEPENDENCIA A MARIHUANA)
Se estima que entre 15.4% – 25% y un 50% – 64.7% de los pacientes con esquizofrenia abusan de alcohol o sustancias psicoactivas en algún momento de su enfermedad, constituyéndose en la principal comorbilidad del trastorno.
El Epidemiological Catchment Area Study (ECA) sugiere que las tasas de abuso de sustancia a lo largo de la vida en los pacientes con trastornos psiquiátricos puede ser tan alta como 87% para trastorno de personalidad antisocial, 56% para trastornos bipolares, 47% para esquizofrenia y 32% para trastornos depresivos.
La comorbilidad del uso de sustancias (en especial cannabis y alcohol) y enfermedades mentales severas como la esquizofrenia suele acompañarse de serias complicaciones como aparición más temprana del primer episodio psicótico, incremento de las tasas de violencia, suicidio, abandono del tratamiento, exacerbación de los síntomas psicóticos, refractariedad a los antipsicóticos, mayor uso de los servicios de emergencia, mayores tasas de recaídas y hospitalización psiquiátrica.
El uso fuerte de cannabis ha demostrado ser un factor capaz de conducir a la recaída a pacientes esquizofrénicos, se ha sugerido que los individuos con esquizofrenia usan drogas de abuso en un intento por automedicar sus síntomas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Alcohol, marihuana y los estimulantes son las sustancias de mayor abuso por parte de los sujetos esquizofrénicos, mientras los opiáceos o sedantes son infrecuentemente utilizados como drogas de primera elección.
El diagnóstico diferencial de psicosis por cannabis y esquizofrenia puede ser difícil, sin embargo, la evaluación de la historia personal, un test de orina y la breve duración de los síntomas de intoxicación por THC ayudan a hacer el diagnóstico.
TRATAMIENTO
El diagnóstico dual en esquizofrenia requiere la integración de dos paradigmas de tratamiento, un contexto para el control de los síntomas psicóticos y otro para el control del abuso de sustancias.
Un tratamiento efectivo necesita apuntar no sólo a los aspectos médicos y psiquiátricos, sino también a los sociales y ocupacionales.
La confidencialidad, normalmente importante en cualquier tratamiento, es mucho más importante con sujetos esquizofrénicos con diagnóstico dual por su tendencia a la suspicacia y temores justificables de ser castigado por su comportamiento ilegal.
Algunos autores han planteado cuatro etapas en el tratamiento de estos pacientes: estabilización, ajuste, estabilización prolongada y rehabilitación.
La etapa de estabilización aguda usualmente requiere una hospitalización breve y generalmente involuntaria para el control de los síntomas psicóticos por medio de antipsicóticos incisivos con pocos efectos secundarios
La fase de ajuste es necesaria para convencer al paciente de la necesidad de continuar un proceso de tratamiento que apunte al control de su trastorno dual. Esta fase puede desarrollarse durante la hospitalización o a través de programas ambulatorios, con estrategias que incluyan una alianza terapéutica interpersonal, psicoeducación y organización de recursos externos, en una modalidad que sea educativa, no crítica y no confrontativa.
La fase de estabilización prolongada propende por el mantenimiento de la abstinencia y la participación en programas de autoayuda como alcohólicos o narcóticos anónimos, pero con Énfasis en el manejo del trastorno psiquiátrico de base.
La fase de rehabilitación involucra el redescubrimiento de viejas habilidades y el desarrollo de nuevas habilidades para mantener la abstinencia y la remisión, por medio de programas de rehabilitación vocacional y social.
Finalmente se puede considerar que las complicaciones que la marihuana trae en los pacientes esquizofrénicos, tanto en su pronóstico como en su respuesta a los antipsicóticos, y los efectos agudos o crónicos que produce en los consumidores, nos deben llevar a una reflexión responsable y a la adopción de una actitud de rechazo al consumo, que se transmita no sólo a nuestros pacientes y a sus familiares, sino a toda la sociedad en general (5).
NOTAS
- Rodrigo Santis Barros y Miguel Casas. Diagnóstico Dual. Unidad de Adicciones. Departamento de Psiquiatría. Pontificia Universidad Católica de Chile. Pág. 1-34.
- Marta Torrens, Monica Astals, Rocío Martín-Santos, Antónia Domingo-Salvany. Evaluación de la Comorbilidad Psiquiátrica. Servicio de Psiquiatría y Toxicomanías, Hospital del Mar IAPS, Unidad de Investigación en Psiquiatría-IMIM, Unidad de Investigación en Servicios Sanitarios-IMIM, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España. Pág. 463-476.
- Pérez de Heredia, J. L., et al – Abuso y dependencia de sustancias en el trastorno bipolar. Trastornos Adictivos 2001; 3 (Monográfico 2):19-24.
- Romero Soriano, C. Martínez Pérez, A. Abuso de Drogas y su Relación con la Esquizofrenia. 2002.
- Tamayo Jorge Mario. Marihuana y esquizofrenia: ¿un diagnóstico dual inocuo y terapéutico? rev. Col. psiquiatría, vol. xxvii, no. 1, 1998.
- Torres Iarrañaga José Luis. Comorbilidad de Trastornos Mentales y Adicciones (ponencia presentada en el vii congreso nacional de especialistas en adicciones «depresión, ansiedad y trastornos del sueño asociados al consumo de drogas». 17, 18 y 19 de agosto de 2006.
