Comorbilidad entre adicciones a sustancias y enfermedades mentales. Las enfermedades mentales se han convertido en motivos de consulta muy frecuentes en nuestro medio, y esto debido al aumento del consumo de sustancias psicoactivas ya que estas empeoran el estado psicológico y emocional de las personas que lo consumen. Este trabajo se basa principalmente de mostrar la relación que existe entre el consumo de sustancias y las enfermedades psiquiátricas y la forma de identificarlas y manejarlas en una consulta, con el fin de promover una forma de evitarlas.
PALABRAS CLAVES
Patología Dual, consumo de sustancias, trastornos mentales
INTRODUCCIÓN
Los términos utilizados para designar la comorbilidad entre un Trastorno por Consumo de Sustancias (TCS) y un Trastorno Mental (TM) han sido diversos, si bien el más ampliamente difundido es el de «Diagnóstico Dual» o «Patología Dual». En un sentido estricto se refiere a la coexistencia de un TM y un TCS, ambos primarios e independientes en su génesis. Sin embargo, dadas las dificultades existentes para establecer tal independencia etiológica se acepta, actualmente, el término en una acepción más amplia, incluyendo todas las posibles relaciones entre ambas entidades nosológicas (1). Uno de los problemas principales que presentan los individuos con trastorno por uso de sustancias (TUS) es la dificultad de identificar de forma fiable y válida la presencia de otro trastorno psiquiátrico concomitante. Este es un punto especialmente relevante para los clínicos que necesitan tener criterios diagnósticos y entrevistas adecuadas para decidir cuándo hay que iniciar un tratamiento específico para los trastornos psiquiátricos en pacientes drogodependientes. También en los estudios epidemiológicos es imprescindible poder realizar los diagnósticos de comorbilidad psiquiátrica para poder planificar los recursos asistenciales necesarios para atender a esta población. Así mismo, para avanzar en el conocimiento de los factores genéticos implicados en las adicciones y los trastornos mentales es importante disponer de criterios e instrumentos diagnósticos que ayuden a la mejor caracterización fenotípica de los sujetos.
Pero la realización de un diagnóstico de comorbilidad psiquiátrica en sujetos que están consumiendo sustancias psicoactivas plantea dos problemas fundamentales. Por un lado, el hecho de que los efectos agudos y crónicos de las drogas simulan síntomas de muchos de los trastornos mentales, dificultando la diferenciación entre los síntomas psicopatológicos de los efectos agudos del consumo o de la abstinencia de la sustancia, de los propios de un trastorno psiquiátrico independiente. Por otro lado, el hecho de que los trastornos psiquiátricos son más «síndromes» (patrones de síntomas con algunas pruebas de validez clínica) que «enfermedades» con una fisiopatología conocida y con unos marcadores biológicos claros. A pesar de que en las últimas décadas se ha profundizado mucho en el conocimiento de la fisiopatología de las enfermedades mentales todavía no disponemos de marcadores con suficiente sensibilidad y especificidad que sirvan como «patrón oro» para comparar las medidas de las entidades diagnósticas basadas en conjuntos de criterios y entrevistas clínicas estructuradas. A falta de pruebas de laboratorio o de otros procedimientos directos para la validación de los diagnósticos psiquiátricos, el método del «Longitudinal Expert with All Data» (LEAD) se considera como el «patrón oro» contra el que podrían evaluarse las entrevistas diagnósticas. LEAD es un acrónimo que implica tres conceptos esenciales: evaluación Longitudinal, realizada por Expertos y utilizando Todos los Datos disponibles. «Longitudinal» quiere decir que el diagnóstico no está limitado a una única exploración.
Los síntomas que aparecen o desaparecen tras una evaluación inicial también se consideran al diagnosticar un episodio de enfermedad. La duración del período longitudinal puede ser breve o de años. «Experto» indica que los diagnósticos son realizados por clínicos expertos. «Todos los Datos» se refiere a que los expertos clínicos no sólo evalúan sistemáticamente en el tiempo, sino que también entrevistan a otros informantes tales como familiares y allegados y tienen acceso a los datos que provienen de otras fuentes como el personal de la sala, terapeutas, análisis de laboratorio e historias clínicas.
Se revisan la evolución en las últimas décadas de los criterios diagnósticos y los instrumentos utilizados para el diagnóstico de los síndromes psiquiátricos cuando aparecen de forma concomitante con los trastornos por uso de sustancias, haciendo especial énfasis en los criterios DSM-IV y las entrevistas diagnósticas basadas en estos criterios(2).
Durante muchos años la psiquiatría general ha minimizado la importancia de los diagnósticos de patología dual. Sin embargo, en la actualidad están bien establecidos los siguientes datos:
- La presentación concomitante o consecutiva de un Trastorno Relacionado con Sustancias y otro Trastorno Mental no es explicable sólo por azar.
- En la práctica clínica de las drogodependencias los DD representan la mayoría de los pacientes que toman contacto con los servicios de salud, llegando casi al 80% en Estados Unidos.
- En la práctica psiquiátrica general un 30-50% de los pacientes presentan, además, un trastorno relacionado con el consumo de alcohol o drogas.
- La presencia de un Trastorno Mental es uno de los factores de riesgo de mayor peso para presentar, adicionalmente, un Trastorno por Consumo de Sustancias.
- La presencia de un Trastorno Relacionado con Sustancias es, así mismo, un poderoso factor de riesgo para presentar otro Trastorno Mental.
- Los DD presentan con mayor frecuencia recaídas en el Trastorno por Consumo de Sustancias y resistencia a los tratamientos del Trastorno Mental concomitante, lo que conlleva a un empeoramiento del pronóstico de ambos trastornos.
- Los DD utilizan muy frecuentemente los servicios de salud, generando costes muy elevados a los Sistemas Sanitarios.
- Algunos DD presentan riesgos específicos sobreañadidos, como es el caso de la concomitancia de un Episodio Depresivo Mayor y Alcoholismo, combinación que muestra, consistentemente, un elevado riesgo de suicidio (1).
La droga se define como toda sustancia terapéutica o no, de origen natural o industrial que introducida en el organismo es capaz de actuar sobre el Sistema Nervioso Central (SNC), hasta provocar alteración física o intelectual, creando un estado de dependencias físicas, psíquicas o ambas.
Clasificación de las principales drogas
La drogodependencia (según la OMS) «es un estado de intoxicación crónica que afecta a la persona y a la sociedad originado por el consumo repetido de una droga natural o sintética».
Los rasgos que caracterizan la personalidad de un toxicómano son:
- Incidencia en la depresión.
- Egocentrismo.
- Inferioridad personal encubierta en una personalidad autosuficiente.
- Dificultad para mantener relaciones estables.
- Inmensa necesidad afectiva o de aprobación.
- Su bajo nivel de tolerancia a la frustración (4).
La PRISM-IV es una entrevista estructurada basada en los criterios diagnósticos DSM-IV y diseñada específicamente para diferenciar los trastornos mentales primarios de los trastornos inducidos por sustancias y de los efectos esperados de la intoxicación y de la abstinencia en sujetos con consumo elevado de alcohol y otras sustancias. Las características más importantes que hacen que la PRISM sea un instrumento específico para el estudio de la comorbilidad en sujetos drogodependientes son:
- Añade pautas específicas de evaluación / clasificación a lo largo de la entrevista tales como, la estipulación de frecuencia y duración de los síntomas, los criterios explícitos de exclusión y las guías de resolución en caso de dudas.
- Sitúa las secciones sobre el alcohol y las otras drogas casi al principio de la entrevista, previamente a las secciones de trastornos mentales.
- Mediante una anamnesis más estructurada sobre el alcohol y las otras drogas, proporciona un contexto más adecuado para el seguimiento de la comorbilidad psiquiátrica.
La PRISM evalúa 20 trastornos del Eje I y 2 trastornos del Eje II según el DSMIV. Estos son: trastorno por uso de sustancias incluyendo el abuso y la dependencia para cada una de las sustancias (alcohol, cannabis, alucinógenos, opiáceos y estimulantes); trastorno afectivo primario (depresión mayor, episodio maníaco, trastorno bipolar I, trastorno afectivo con síntomas psicóticos, episodio hipomaníaco, trastorno bipolar II, distímia y trastorno ciclotímico); trastorno de ansiedad primario (trastorno de pánico, fobia simple, fobia social, agorafobia, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno por estrés post traumático); trastorno psicótico primario (esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado); trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia y trastorno por atracones); trastornos de la personalidad (trastorno antisocial y límite de la personalidad) y trastornos inducidos por sustancias (depresión mayor, manía, distimia, psicosis, trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada).
La SCID-IV es una entrevista semiestructurada que requiere ser utilizada por clínicos con experiencia y es la más utilizada en psiquiatría general. Permite realizar los diagnósticos de trastorno primario o inducido por sustancias pero con la desventaja de que no proporciona unas guías específicas para la valoración de los criterios psicopatológicos propuestos por el DSM-IV. El tiempo de administración se sitúa entre una y dos horas. Existen dos entrevistas clínicas distintas, una para la valoración de los trastornos del eje I (SCID) y otra para los trastornos del eje II (SCID-II). Las versiones españolas de la entrevista SCID para eje I y de los trastornos de la personalidad antisocial y límite han sido validadas recientemente comparando los diagnósticos obtenidos con la SCID con respecto a los obtenidos mediante el sistema LEAD como «patrón oro». En este estudio se demostró que los diagnósticos obtenidos mediante la SCID de depresión mayor primaria e inducida, psicosis inducida y trastornos de personalidad antisocial y límite, tenían unos índices kappas pobres y significativamente inferiores a los índices kappas (buenos) obtenidos mediante la entrevista PRISM. Respecto a la fiabilidad de los diagnósticos obtenidos mediante la entrevista SCID en sujetos con uso de sustancias, actualmente todavía no se dispone de datos que demuestren la fiabilidad de los diagnósticos realizados en este subgrupo de pacientes.
La AUDADIS-IV es una entrevista estructurada, utilizada en estudios comunitarios y que permite ser administrada por investigadores poco expertos que pueden demorarse entre una y dos horas en la realización de la entrevista. Los diagnósticos del DSM-IV que evalúa la AUDADIS-IV son: los trastornos por abuso y dependencia del alcohol, sedantes, tranquilizantes, opiáceos -excepto heroína y metadona-, estimulantes, alucinógenos, cannabis, cocaína e inhalantes; el trastorno depresivo mayor; el trastorno distímico; el trastorno maníaco; el trastorno hipomaníaco; el trastorno de pánico con/sin agorafobia; el trastorno de fobia social; el trastorno de fobia específica y el trastorno por ansiedad generalizada. En cuanto a los diagnósticos psiquiátricos, la AUDADIS-IV permite hacer la distinción entre trastorno independiente, cuando el episodio aparece de forma aislada del consumo, y trastorno inducido por sustancias cuando lo hace vinculado a un periodo de intoxicación o abstinencia de la droga(2).
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS MÁS FRECUENTES DE COMORBILIDAD EN EL ABUSO DE DROGAS Y ALCOHOL
Trastorno de la personalidad: Diagnóstico psiquiátrico más común entre los consumidores de drogas, afecta a un porcentaje de la población situado entre 50% y 90%.
Trastornos del control de los impulsos relacionados con sustancias: Son una constante en la práctica clínica y, con frecuencia, cuestiona el carácter independiente derivado de su clasificación como entidades separadas. La asociación con los trastornos por uso de sustancias en la ludopatía es una constante (cercana a 50%), así como en la cleptomanía, el Trastorno por atracón y las compras compulsivas.
Trastornos del humor: Afecta a un porcentaje de población situado entre 20% y 60%.
Trastornos bipolares: Tienen una prevalencia de entre 1.3% y 5%; 15% de los pacientes se suicidan. Se ha observado que la depresión incrementa la vulnerabilidad de la persona a desarrollar un trastorno por uso de sustancias debido a diversas condiciones, entre las que se encuentra el intentar usar las sustancias psicoactivas como automedicación de su depresión.
Esquizofrenia: La comorbilidad de la esquizofrenia y el abuso de sustancias es frecuente; 47% de los pacientes con esquizofrenia presentan un trastorno por abuso de sustancias a lo largo de su vida (sin incluir la nicotina). Aproximadamente 30% de los pacientes esquizofrénicos hospitalizados presentan trastornos relacionados con el abuso de sustancias y 5% de los pacientes alcohólicos hospitalizados sufren esquizofrenia.
Trastornos de ansiedad: Tienen una prevalencia entre 10% y 50%; la más frecuente, la ansiedad social, con 13.3%.
Trastorno por estrés postraumático (TEPT): Presenta una incidencia de 7.8%, cifra que irá aumentando teniendo en cuenta el ambiente belicista en determinadas regiones. Su comorbilidad con alcoholismo: hombres 51.9%, mujeres 27.9%; su comorbilidad con drogas ilegales es de 34.5%.
Clínica del TEPT con Trastorno por uso de sustancias (TUS):
- Aumenta los síntomas del TEPT.
- Aumenta la comorbilidad Eje I y Eje II.
- Aumenta los problemas médicos y psicosociales.
- Aumenta las recaídas.
- Aumenta la refractariedad al tratamiento.
- Disminuye el consumo de sustancias en TEPT en remisión.
Trastorno de pánico (TP) y TUS
- 36% de TP tiene TUS.
- Mayor riesgo que TP no comórbido.
- TUS precede TP más que TP a TUS.
- Cocaína, anfetamina, cafeína, alcohol, abstinencia de alcohol y benzodiacepinas pueden precipitar ataques de pánico.
- TP inducido por cocaína puede prolongarse después de dos semanas de abstinencia.
TUS y fobia social (FS)
- Comorbilidad 8% a 56%
- 13.9% de FS en cocainómanos
- Sustancia más común: alcohol
- FS precede a TUS
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y TUS
- Alcohólicos: 3% a 12% TOC.
- Riesgo de TOC: en usuarios de marihuana y cocaína: 5,6 veces respecto de no TUS.
- Diagnóstico: relativamente poco problemático. Opiáceos y alucinógenos pueden inducir síntomas TOC.
