La cesárea es un procedimiento quirúrgico obstétrico mediante el cual se extrae el producto de la concepción realizando una incisión a través de la pared abdominal y el útero.
En los últimos treinta años se ha producido una tendencia mundial al aumento de la operación cesárea. Antes de 1960, la frecuencia de cesárea era inferior al 5%; en la actualidad, la frecuencia oscila entre un 20 a 25% en los servicios públicos de salud y mayor al 50% en el sistema privado. Diversas son las razones para explicar este aumento. Por un lado, el perfeccionamiento de las condiciones quirúrgicas y de anestesia; por otro, la influencia de razones ajenas al enfoque estrictamente médico, como problemas médico legales y presión de la paciente por un parto programado.
La cesárea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrágicas, anestésicas y tromboembólicas, además de un período de recuperación y un costo mayor que el parto vaginal.
Respecto a mortalidad perinatal, debe analizarse con cuidado la posible relación inversa entre número de cesáreas y mortalidad perinatal. Sin duda que la operación cesárea ha contribuido a la disminución de la mortalidad perinatal, no obstante, otras acciones obstétricas, neonatales y de salud pública también lo han hecho.
Es interesante destacar que estudios colaborativos del CLAP señalan que sólo un 5% en las variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por la variación en la frecuencia de la operación cesárea.
Las indicaciones más frecuentes de operación cesárea son:
- Cesárea anterior.
- Sufrimiento fetal agudo.
- Desproporción céfalo pelviana.
- Distocia de presentación.
Casi un 30% de las indicaciones de cesárea corresponde a pacientes con cesárea anterior. El antiguo aforismo de Craigin «una cesárea, siempre cesárea», ha sido rebatido por consistentes estudios multicéntricos que avalan la seguridad de una prueba de parto controlada en las cesarizadas anteriores, y constituye una de las estrategias actuales para disminuir el índice de cesáreas.
Aproximadamente 20.000 pacientes con cesárea anterior han sido sometidas a una prueba de parto; entre un 75 a 82% de ellas han tenido parto vaginal con índice de ruptura uterina que oscila entre un 0,2 a 0,8%.
Manejo de la Paciente con Cesárea Anterior
1) Control Prenatal
Se realizará con la frecuencia habitual hasta las 40-41 semanas. Debe realizarse una acabada anamnesis en torno a la indicación de la cesárea anterior y la edad gestacional de ella.
Se realizará pelvimetría clínica a las 38 semanas sólo si hay sospecha de desproporción céfalopelviana. Si la pelvimetría es anormal, se programará cesárea electiva entre las 38 y 39 semanas.
2) Preparto
Se dará prueba de parto vaginal a todas las pacientes con cesárea anterior que cumplan los siguientes requisitos:
- Proporcionalidad feto-pélvica adecuada.
- Presentación cefálica.
- EPF no mayor de 4000 g.
- Cesárea anterior segmentaria.
Las siguientes pacientes quedarán excluidas de la prueba de parto:
- Embarazo múltiple.
- Cicatriz uterina corporal o cesárea previa antes de las 32 semanas.
- Antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectomía, útero doble) o procedimiento endouterino con perforación (legrado, histeroscopía).
3) Conducción del trabajo de parto
- Vía venosa permeable (teflón 16G).
- Monitorización continua de LCF (interna o externa). Desaconsejamos el uso de monitores de presión intrauterina.
- Rotura artificial de membranas y anestesia peridural. A juicio del residente, según indicación obstétrica habitual, idealmente en fase activa del trabajo de parto.
- Ocitocina. Sin contraindicación; se recomienda usar con bomba de infusión. Se debe evitar la polisistolía; idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos.
- Si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada y corta (intervalo no mayor de 2 horas para controlar progresión).
4) Atención del parto
- Durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. No debe realizarse fórceps profiláctico si el expulsivo es rápido y expedito.
- Se recomienda, en los partos atendidos por médico, realizar revisión digital de la histerorrafia. Existe consenso en que la palpación transcervical de rutina no muestra mayor beneficio que la palpación selectiva.
Sin embargo, dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, nos parece conveniente realizarla en un hospital docente.
- En caso de histerorrafia dehiscente:
a) Tamaño menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado: conducta expectante, reposición de volumen, retractores uterinos y antibióticos.
b) Tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado: laparotomía exploradora.
5) Consideraciones especiales
En casos de patologías médicas u obstétricas que requieran la interrupción del embarazo antes de iniciado el trabajo de parto y sin contraindicación a la vía vaginal, se deben considerar las condiciones obstétricas de la paciente.
a) Con buenas condiciones obstétricas (Bishop >8): se puede plantear el rotura artificial de membranas y aceleración oxitócica como inductores del trabajo de parto. Reevaluar las condiciones obstétricas a la 4 horas; si no hay progresión, se indicará cesárea.
b) Con malas condiciones obstétricas (Bishop <8): programar cesárea electiva.
- Uso de preinductores cervicales: los datos reportados usando prostaglandina E2, son controversiales en cuanto al porcentaje de rotura uterina. No hay datos disponibles para análogos de prostaglandinas.
- Por el momento no recomendamos el uso de preinductores cervicales en pacientes cesarizadas.
Manejo de la Paciente con Dos o Más Cesáreas Anteriores
El manejo de la paciente con dos o más cicatrices uterinas es motivo de controversia. Hay literatura disponible que señala que los mejores resultados otorgan un éxito de parto vaginal cercano al 75% con un índice de rotura uterina de 1,7%.
En nuestro país desaconsejamos intentar el parto vaginal en este grupo de pacientes, basados en que la interrupción electiva tiene, en estas pacientes, una morbilidad cercana a cero.
En la paciente que llega en expulsivo, recomendamos atender el parto por vía vaginal, teniendo en consideración los mismos requisitos que en las pacientes con una cesárea anterior.
No es el interés disminuir el índice de cesáreas ofreciendo parto vaginal a las dobles cesarizadas, sino más bien, evitando las cesáreas en primigestas, y ofreciendo una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesárea anterior.
Rotura Uterina y Cesárea Previa
La rotura uterina se puede clasificar como completa cuando existe comunicación de la cavidad uterina con la cavidad peritoneal, y como incompleta cuando ambas cavidades están separadas por peritoneo visceral (también denominada dehiscencia cubierta). Su frecuencia oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos.
Se produce al asociarse lesión o anomalía uterina preexistente y traumatismo.
Actualmente, la causa más frecuente es la dehiscencia de cicatriz de cesárea, lo que se explica por el elevado número de cesarizadas anteriores que tienen una prueba de parto vaginal (65%).
La tasa de rotura uterina en este grupo es de 0,7-0,8%. Factores predisponentes a la rotura uterina son: estimulación uterina excesiva con ocitocina, trabajo de parto prolongado, versión y extracción en nalgas, fórceps medio o alto.
La cicatriz uterina corporal tiene un 8% de riesgo de rotura uterina, con 1/3 de ellas que se producen antes del trabajo de parto.
Existe también la posibilidad de rotura uterina en úteros sin cicatriz; ella puede ser traumática o espontánea. La rotura traumática es frecuente en heridas penetrantes durante el III trimestre o en fórceps medios o altos.
Los traumatismos contusos conllevan mayor riesgo de ruptura esplénica y DPPNI que de rotura uterina.
La rotura espontánea se asocia a grandes multíparas que son estimuladas con ocitocina. Es poco frecuente como consecuencia de acretismo placentario.
Para el diagnóstico, lo más importante es la actitud de sospecha permanente. Se deben considerar tres elementos:
1. Dolor abdominal: lo clásico e infrecuente es la aparición de un dolor brusco en el hipogastrio que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, irradiado al hombro. El dolor puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atención debe ser puesta en aparición de dolor de ubicación e irradiación atípicas.
2. Alteración de la dinámica uterina: la aparición de incoordinación en la dinámica uterina con tendencia a la polisistolia, o bien, alteración en el tono uterino, deben hacer sospechar el diagnóstico. La hemorragia externa es habitualmente escasa.
3. Monitorización fetal continua: el hallazgo más frecuente en este grupo de pacientes corresponde a sufrimiento fetal agudo; de ahí la importancia de monitorizar la frecuencia cardíaca fetal en todas las pacientes con cesárea anterior sometidas a prueba de parto vaginal.
4. Otros hallazgos diagnósticos son:
- Pérdida del encajamiento de la presentación.
- Palpación fácil de partes fetales.
- Hematuria.
- Palpación transcervical del defecto uterino.
Reparación
La recomendación para la reparación es delimitar exactamente la extensión de la rotura, descartando el compromiso vesical y de los grandes vasos, lo que incluye los hematomas del ligamento ancho.
La sutura se realiza a punto separado con Vycril 1/0 o Catgut cromado 0. En caso de que la reparación sea imposible, ya sea por la extensión o por compromiso longitudinal del útero, debe procederse a histerectomía con preservación de anexos.
