Lesiones regurgitantes
En general, el descenso de las resistencias vasculares periféricas disminuye el volumen regurgitante en la insuficiencia mitral y aórtica. En la insuficiencia aórtica, el incremento de la frecuencia cardiaca acorta la diástole, con lo que mejora la hemodinámica. En esta situación, el embarazo suele tolerarse bien siempre y cuando no haya disfunción ventricular.
Insuficiencia mitral
En mujeres jóvenes la causa más frecuente de insuficiencia mitral es el prolapso mitral.
Insuficiencia aórtica
En pacientes jóvenes puede deberse a enfermedad congénita (aorta bicúspide o síndrome de Marfan) o endocarditis previa.
Prótesis mecánicas y biológicas
Idealmente, las mujeres en edad reproductiva con valvulopatía que requieren cirugía cardiaca deberían recibir una prótesis biológica si contemplan la posibilidad de gestar. Una prótesis mecánica, con cualquier régimen anticoagulante, confiere un riesgo materno en el embarazo como mínimo moderado, con una incidencia de mortalidad entre el 1 y el 4%, principalmente por el riesgo incrementado de trombosis. Además, una prótesis mecánica, con cualquier régimen anticoagulante, es un factor de riesgo para el feto. La anticoagulación efectiva es esencial en las pacientes portadoras de prótesis mecánica y constituye un problema importante en las gestantes, ya que tanto la anticoagulación oral (ACO) como las heparinas están asociadas a complicaciones maternas y fetales. Sin embargo, la incidencia de trombosis protésica durante la gestación es mayor con el uso de heparina y existe una mayor mortalidad materna, por lo que la ACO es más segura para la madre.
Por otro lado, el pronóstico fetal se ve afectado por el tipo de anticoagulación, con peor pronóstico fetal si se utiliza ACO, mientras que la heparina no cruza la placenta y, por consiguiente, es más segura para el feto. Por tanto, se debe discutir con la paciente el régimen de anticoagulación escogido, teniendo en cuenta los riesgos inherentes a cada tipo de anticoagulación. Sea cual fuere el régimen de anticoagulación escogido, se requiere una estricta monitorización, ya que ésta disminuirá el riesgo de complicaciones.
Anticoagulación oral
La utilización de ACO entre las semanas 1 y 12 de gestación, especialmente entre la 6 y la 12, tiene relación con embriopatía warfarínica, que se caracteriza por hipoplasia nasal y defectos óseos. En el metaanálisis sobre gestantes portadoras de prótesis mecánicas cuando la ACO se utilizó durante toda la gestación, el riesgo de embriopatía resultó sólo del 6,4%, a diferencia del previamente referido del 30%. Cuando se sustituyó la ACO por heparina de la semana 6 a la 12, el riesgo resultó inferior al 3%. Se sabe que el riesgo de embriopatía es proporcional a la dosis administrada, de manera que en las gestantes en que la dosis requerida es inferior a 5 mg, el riesgo de embriopatía es muy bajo.
El riesgo de trombosis protésica es inferior que con la administración de heparina durante la gestación. El mismo metaanálisis registró una mortalidad materna de 1,8% con ACO. Además, el uso de ACO durante el segundo y el tercer trimestres se ha asociado con anomalías neurológicas, pero la incidencia y la repercusión clínica de ello no están claras. La utilización de anticoagulación oral durante el embarazo se ha asociado también con hemorragia intracraneal fetal. En cualquier caso, si se utiliza ACO durante la gestación, se debe cambiarla por heparina a partir de la semana 36 (tabla7), mientras que la INR debe mantenerse en los mismos niveles terapéuticos que fueran del embarazo.
Heparina no fraccionada
En el metaanálisis previamente referido, se observó una tasa de complicaciones tromboembólicas (CTE) mucho mayor que con la ACO. Cuando la heparina se utilizó sólo en el primer trimestre, las CTE complicaron el 9,2% de los embarazos, con una mortalidad materna del 4,2%. Cuando la heparina no fraccionada (HNF) se utilizó durante toda la gestación, la incidencia de CTE fue del 25%, con una mortalidad materna del 6,7%. Es de destacar que la mitad de las pacientes de dicho estudio eran portadoras de prótesis mecánicas de primera generación. Por eso, si se escoge la HNF, se debe controlar cuidadosamente el grado de anticoagulación, y el índice TTPA paciente/control debe ser superior a 2,5. En caso de utilizarla durante todo el primer trimestre, no existe riesgo de embriopatía, ya que la HNF no cruza la placenta.
Heparina de bajo peso molecular
Las ventajas de la HBPM fuera de la gestación (fácil administración, baja incidencia de osteoporosis y trombocitopenia) han hecho pensar que podría ser una alternativa a la HNF y la ACO durante el embarazo. Además, la HBPM no cruza la placenta y parece que la tasa de abortos espontáneos es inferior que con la HNF. Sin embargo, su uso durante el embarazo no está aceptado, ya que en un estudio preliminar se observó una alta mortalidad entre las pacientes anticoaguladas con HBPM durante el embarazo, aunque algunos autores han señalado que en la mayoría de los casos descritos la dosis era inadecuada y no hubo monitorización. Dados los cambios del volumen intravascular y la ganancia de peso, la administración de HBPM durante el embarazo requiere control mediante el factor X activado para asegurar una correcta anticoagulación. En cualquier caso, se recomienda ajustar la dosis cada 12 h de HBPM para mantener una dosis a las 4 h de la inyección en alrededor de 1 U/ml. Parece ser que además es necesario comprobar que los cifras plateau se encuentren entre 0,6 y 0,7 U/ml, si es necesario administrando la HBPM cada 8 h. Dados estos datos preliminares y la falta de estudios, la HBPM no ha sido aprobada por el reciente documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología (2003). En el reciente documento de valvulopatías de la ACC 2006, se considera controvertida la utilización de HBPM. De todo lo anterior merece la pena destacar que:
- No existe todavía ningún tratamiento óptimo en las embarazadas con prótesis mecánica.
- Los expertos europeos recomiendan el uso de ACO durante todo el embarazo basándose en la alta mortalidad registrada con el uso de heparina y en la impresión de que la embriopatía warfarínica ha sido sobreestimada.
- Si la mujer no acepta el riesgo de embriopatía, se propone sustituir la ACO por heparina durante el primer trimestre.
- Cualquier régimen de anticoagulación debe ser sustituido por HNF a las 36 semanas de embarazo.
- El uso de HBPM durante el embarazo no está aprobado, ya que la información existente es limitada.
- Si se utiliza sin monitorización, el riesgo de trombosis es muy alto.
Prótesis valvulares biológicas
Con estas prótesis se elimina el riesgo de la anticoagulación requerida en las pacientes portadoras de prótesis mecánicas. El deterioro de las prótesis biológicas durante el embarazo no está confirmado, aunque la mayoría de los datos publicados indican que su proceso de degeneración se acelera durante este período. Probablemente los «homoinjertos» presentan mejor perfil durante la gestación que las bioprótesis porcinas.
Hipertensión pulmonar, síndrome de Eisenmenger
La incapacidad para disminuir las resistencias vasculares pulmonares y contrarrestar así la sobrecarga de volumen lleva a la gestante con hipertensión arterial pulmonar (HAP) al mayor riesgo de mortalidad asociado a la gestación. A pesar de los avances terapéuticos, la mortalidad asociada a la HAP durante el embarazo ha permanecido estable: el 30% en la HAP primaria idiopática, el 50% el HAP asociada a enfermedades del colágeno y del 30 al 50% en el síndrome de Eisenmenger. En este síndrome, la caída de las resistencias periféricas aumenta el cortocircuito derecha izquierda, lo que empeora la cianosis. El riesgo de tromboembolia y de sangrado también contribuye a la elevada mortalidad, y la mayoría de las muertes se producen en la primera semana posparto.
En el caso de la estenosis mitral con HAP secundaria, la menor severidad de la HAP y la posibilidad de valvuloplastia mitral hacen que e l pronóstico sea significativamente mejor.
Hipertensión arterial y embarazo
La preeclampsia (tabla 8) es la complicación médica más frecuente durante el embarazo y se asocia con morbilidad importante tanto para la madre como para el feto. Es causa de abruptio placentae, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia hepática en la madre, y prematuridad y bajo peso en el feto. Por tanto, se debería controlar por preeclampsia a toda mujer durante la gestación mediante la determinación de la presión arterial y la proteinuria.
El parto es el único tratamiento definitivo para la preeclampsia y en algunas ocasiones deberá indicarse. No existe evidencia de que ningún otro tratamiento, incluidos los antihipertensivos, altere el curso de la enfermedad o mejore su pronóstico. Durante las semanas 23 y 34, el tratamiento de la preeclampsia será reposo en cama, sulfato de magnesio intravenoso como profilaxis para las crisis comiciales, control de la presión arterial y administración de corticoides para promover la madurez pulmonar del feto.
El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es prevenir las complicaciones cerebrales, aunque no han sido demostrados sus beneficios. Los fármacos utilizados son aquellos con los que se tiene más experiencia y no se ha observado efectos secundarios fetales (tabla 9). El objetivo terapéutico es mantener la PA media entre 105 y 126 mmHg y la PAD entre 90 y 105 mmHg, ya que cifras menores pueden causar hipoperfusión placentaria.
12. CONCLUSIONES
Se debería ofrecer consejo preconcepción a todas las mujeres con cardiopatía con el objetivo de que no corran riesgos evitables y permitir a toda mujer que planee su futuro. El cuidado adecuado de las gestantes con cardiopatía durante el embarazo, el parto y el posparto requiere un equipo multidisciplinario que incluya cardiólogos, ginecólogos y anestesistas. Determinadas afecciones, como el IAM, requieren de diagnóstico y tratamiento rápidos, mientras que otras permanecen problemáticas, como la anticoagulación en gestantes portadoras de prótesis mecánicas. A pesar de ello, el embarazo a término es posible en gran parte de las mujeres con cardiopatía si su manejo es óptimo.
13. BIBLIOGRAFÍA
- EMBARAZO Y CARDIOPATIA. María Teresa Subirana. Hospital de la Sta. Cruz y San Pablo. Barcelona.
- Cardiopatía y embarazo, Humberto Cano López, Ginecol Obstet Mex 2006; 74:153-7.
- Antonia Pijuan Doménech (Becaria de la Sociedad Española de Cardiología.)A y Michael A Gatzoulisb. Rev. Esp Cardiol 2006; 59: 971 – 984.
