CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS EN EL EMBARAZO

a) Perfil biofísico. Es necesario valorar los siguientes puntos:

1. Movimientos torácicos del feto que deben ser por lo menos tres en un lapso de media hora.
2. Movimiento de flexión y extensión de miembros superiores e inferiores de tres en el mismo lapso.
3. Frecuencia cardiaca fetal de 140 por minuto, aproximadamente.
4. Líquido amniótico que, de acuerdo con el método del bolsillo, debe ser de dos a cuatro centímetros en un plano vertical, tomando en cuenta los cuatro cuadrantes para reflejar la cantidad normal, así como la observación de la transparencia del mismo.
5. Características de la placenta, como: sitio de inserción, grado de maduración y presencia o ausencia de calcificaciones o trombosis.
6. La flujometría que deberá valorar la relación sístole-diástole y el índice de resistencia del cordón umbilical, que debe tener menos de tres y menos de 0.70 cm por segundo, respectivamente.

b) La cardiotocografía o prueba sin estrés:

En esta prueba es sumamente importante la interpretación del trazo en la forma correcta, ya que a través de éste se tendrá el diagnóstico y pronóstico de la reserva fetal y se podrá decidir el momento y la forma del parto. Generalmente habrá de inclinarse por la operación cesárea para evitar un esfuerzo mayor y posible descompensación de la paciente, como cuando es por vía vaginal.

En este trazo debe vigilarse estrechamente la frecuencia cardiaca fetal, como la taquicardia o la bradicardia pero, sobre todo, la variabilidad que indica equilibrio entre los sistemas simpático y parasimpático controlados por centros superiores del sistema nervioso central. Un trazo con menor variabilidad se inclinará a un pronóstico menos favorable para el feto.

• Resolución del embarazo.
• Parto vs cesárea.
• Decisión obstetra-cardiólogo-paciente.

Generalmente será: operación cesárea por lo comentado, pero con estos cuidados:

• Vendaje de miembros inferiores.
• Control estricto de la frecuencia cardiaca y respiratoria.
• Oxigenación adecuada.
• Tratamiento antibiótico.
• Evitar intervenciones quirúrgicas prolongadas y manejos excesivos de la cavidad pélvica.

En el puerperio

• Continuar con vendaje de los miembros inferiores.
• Movilización temprana.
• Anticoagulantes de bajo peso molecular.
• Enoxaparina sódica (Clexane) 20-.40-60 mg cada 24 horas (subcutánea).
• Nadroparina cálcica (Fraxiparine) 2,850 UI cada 24 horas (subcutánea).
• Aspirina.

3. DIAGNÓSTICO DE LA CARDIOPATÍA EN EL EMBARAZO

La cardiopatía es una complicación importante del embarazo. Se presenta en aproximadamente el 1 por ciento de todos los embarazos. En algunos casos la cardiopatía se detecta antes del embarazo. Sin embargo, algunas mujeres pueden sufrir trastornos cardíacos desconocidos que sólo se manifiestan durante el embarazo.

Puede resultar difícil determinar el diagnóstico dado que algunos de los síntomas normales experimentados durante el embarazo son similares a los síntomas de la cardiopatía. Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, los procedimientos para diagnosticar la cardiopatía pueden incluir:

• Electrocardiograma
• Ecocardiografía

Los cambios físicos normales que se producen durante el embarazo pueden ocasionar problemas a las mujeres con cardiopatías. El cuidado prenatal y un control riguroso de las mujeres que padecen cardiopatías son importantes para la salud de la madre y el bebé. Algunos trastornos cardíacos comunes que pueden verse afectados por el embarazo incluyen los siguientes:

Estenosis Mitral

Ante una estenosis mitral, el aumento de la frecuencia cardiaca sumado al aumento del volumen sanguíneo que acompaña toda gestación, conducen a un incremento del gradiente transvalvular con la consecuente elevación de la presión auricular izquierda, y la posible aparición de arritmias y de signos de hipertensión veno-capilar pulmonar. Silversides y col. estudiaron 80 embarazos en 70 mujeres con una estenosis mitral predominante y observaron que la severidad de la estenosis (moderada o severa), y el haber presentado complicaciones cardíacas previas al embarazo, eran predictores independientes de complicaciones cardíacas maternas, si bien hemos de decir, que en este estudio, la mortalidad materna fue nula. En cuanto al feto, un 30% de las gestaciones se acompañaron de complicaciones fetales y o/neonatales, y de nuevo, la severidad de la estenosis fue un factor determinante.

Estenosis Aórtica

En una paciente con una estenosis aórtica (patología menos frecuente en la edad de procrear y habitualmente de origen congénito), el aumento de la frecuencia cardiaca y del volumen sanguíneo pueden conducir a un aumento de las presiones telediastólicas del ventrículo izquierdo y a la aparición de signos de insuficiencia cardiaca e isquemia miocárdica; además dada la incapacidad de aumentar el gasto cardíaco que la lesión comporta, la caída de las resistencias sistémicas que se produce durante el embarazo y/o los posibles cambios en la precarga, pueden facilitar la aparición de episodios de hipotensión.

Así pues, el papel del cardiólogo ante de una enferma con una estenosis mitral y o/aórtica tiene dos vertientes:

1. Antes del embarazo: valorar el riesgo y aconsejar una posible actuación sobre la valvulopatía.
2. Durante el embarazo valorar, de nuevo, el riesgo de continuar con la gestación, y aconsejar, controlar y tratar posibles complicaciones.

4. ¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA CARDIOPATÍA?

A continuación, se enumeran síntomas comunes de la cardiopatía. Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

• Dificultad para respirar, especialmente durante la noche o sin esfuerzo.
• Incapacidad para realizar actividades normales.
• Mareo o desmayo.
• Palpitaciones.
• Chasquido o soplo del corazón.
• Cardiomegalia.
• Cianosis.

5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

El embarazo y el parto conllevan cambios fisiológicos sustanciales que requieren la adaptación del sistema cardiovascular. Estos cambios, tolerados en las gestantes sin cardiopatía, exponen a la mujer con enfermedad cardiovascular a riesgos importantes. De hecho, la cardiopatía es la causa más frecuente de muerte materna, tras los trastornos psiquiátricos, y se espera que el número de gestantes con cardiopatía crezca en los próximos años.

La prevención de las complicaciones cardiovasculares debe ser el primer objetivo de todo cardiólogo involucrado en el manejo de la gestante con cardiopatía congénita o adquirida. Desafortunadamente, faltan datos que apoyen el manejo de estas pacientes durante el embarazo y las guías de práctica clínica a menudo se basan en suposiciones acerca de cómo un sustrato específico va a responder a los cambios fisiológicos debidos al embarazo.

Los recientes avances en cardiología pediátrica y cirugía cardiaca han permitido que más del 85% de los niños con cardiopatías congénitas sobrevivan hasta la edad adulta. La mitad de esta población está constituida por mujeres que, en su mayoría, han alcanzado la edad reproductiva. El embarazo representa un nuevo reto en este grupo de pacientes, cuya historia natural ha sido modificada por la cirugía.

Se espera que el número de mujeres gestantes con enfermedad coronaria crezca debido a la edad gestacional materna avanzada, el desarrollo de técnicas reproductivas y el incremento de los factores de riesgo cardiovascular entre las mujeres.

A pesar de que en los países desarrollados la fiebre reumática ha disminuido en los últimos años sigue siendo un problema importante en los países en vías de desarrollo. La población inmigrante especialmente de población que por motivos sociales desconoce los riesgos inherentes al embarazo en cardiópatas o incluso desconoce la existencia de cardiopatía constituye un grupo de riesgo.

6. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL POSPARTO

Los principales cambios fisiológicos durante la gestación son el incremento del volumen plasmático, la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco y el descenso de las resistencias periféricas. El incremento del volumen sanguíneo (30-50%) es un proceso adaptativo, inducido por la demanda metabólica del feto, que empieza en la sexta semana de gestación, alcanza su máximo entre las semanas 20 y 24 y se mantiene hasta el parto. A medida que este volumen plasmático aumenta, se produce un aumento paralelo del gasto cardiaco (GC) (30-50%). Al principio de la gestación, este incremento es atribuible al volumen sistólico, mientras que, con el avance de la gestación, el aumento de la frecuencia cardiaca constituye el factor predominante6 (fig. 1). Debido a esta situación hiperdinámica, prácticamente todas las mujeres presentan un soplo suave y mesosistólico en la auscultación durante el embarazo. Ocasionalmente, dado el incremento del flujo mamario, se puede auscultar un soplo continuo. A pesar de que un soplo diastólico puede ser fisiológico durante el embarazo, se debe descartar cardiopatía si lo hay.

Este incremento del GC no es constante, ya que existe una fluctuación por la posición materna: la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido en decúbito supino disminuye el retorno venoso, lo que implica un descenso en el GC.

Los diámetros ventriculares aumentan ligeramente, aunque se mantienen dentro del límite de la normalidad. La contractilidad del ventrículo izquierdo se deprime ligeramente, pero la fracción de eyección se mantiene, dadas las condiciones de precarga y poscarga. Las velocidades transvalvulares aumentan debido al estado hiperdinámico y la presencia de insuficiencia valvular ligera es normal. El diámetro de la raíz aórtica también aumenta durante el embarazo.

Por último, el descenso de las resistencias vasculares periféricas es de alrededor del 30% y constituye un factor fundamental de los cambios fisiológicos durante la gestación. Esta reducción de la poscarga se debe a que la placenta es un circuito de alto flujo y baja resistencia. Las presiones pulmonares permanecen normales durante el embarazo; probablemente se produce una reducción de las resistencias vasculares pulmonares que compensa el incremento del flujo sanguíneo.

Durante el parto se producen cambios hemodinámicos muy importantes a causa del dolor, la ansiedad y las contracciones uterinas. Los dos primeros tienen efectos significativos en la frecuencia cardiaca y la presión arterial, tanto la presión sistólica (PAS) como la diastólica (PAD) aumentan durante las contracciones y especialmente durante la fase expulsiva del parto. Además, las contracciones uterinas implican un incremento agudo de un 50% tanto en la frecuencia cardiaca como en el volumen intravascular, dado que en cada contracción uterina de 300 a 400 ml de sangre se transfieren desde el útero hacia la circulación y, por tanto, el GC aumenta un 50% en cada contracción. La magnitud de este incremento es superior cuanto más avanzado es el parto.

A pesar de la hemorragia externa, el gasto cardiaco aumenta en el posparto inmediato de un 60 a un 80%, lo que se debe a la descompresión de la vena cava inferior y a la transferencia de sangre desde el útero contraído. Por ello, el período posparto especialmente implica riesgo en las gestantes con cardiopatía y se ha descrito que gran parte de las complicaciones se producen en dicho período.

7. CONSEJO SOBRE PRECONCEPCIÓN

La planificación familiar, así como la discusión sobre los métodos anticonceptivos y cómo los futuros embarazos afectarán a la madre y el feto, debería empezarse en la adolescencia. Estos consejos deberían darse conjuntamente por un ginecólogo experto en embarazos de alto riesgo y un cardiólogo con experiencia en el manejo de mujeres con cardiopatías congénitas. La información debe incluir la estimación de la mortalidad y la morbilidad maternas en el embarazo, así como el riesgo de insuficiencia cardiaca, arritmias o disfunción ventricular a largo plazo. La esperanza de vida de los padres o la necesidad de cirugía cardiaca deberán ser discutidas, ya que son cuestiones que obviamente afectan a la habilidad de una pareja para cuidar de su hijo.

De esta manera, si se planifica la posibilidad del embarazo adecuadamente, se puede estimar y minimizar el riesgo fetal, así como minimizar el riesgo materno. Por ejemplo, con respecto al momento del embarazo, en pacientes con ventrículo derecho sistémico o corazón univentricular, el embarazo se tolera mejor si la paciente se encuentra en la tercera década de la vida que si tiene más de 35 años. También deberá considerarse el intervencionismo percutáneo o la cirugía de recambio valvular mitral antes del embarazo en pacientes con valvulopatía mitral hemodinámicamente significativa. En cualquier intervención quirúrgica se deberá priorizar la utilización de prótesis biológicas.

El riesgo materno

La estratificación del riesgo se basa en los conocimientos básicos acerca de los cambios fisiológicos producidos durante el embarazo, en el conocimiento establecido de ciertas condiciones que implican mortalidad elevada. Recientemente, se han publicado un par de estudios prospectivos observacionales sobre factores de riesgo para las complicaciones cardiovasculares durante el embarazo, así como pequeños estudios de cada enfermedad específica, la mayoría retrospectivos y sin información ecocardiográfica. De forma general, los aspectos que deben considerarse son:

• Las enfermedades que implican gasto cardiaco limitado, es decir, las afecciones obstructivas izquierdas, no van a ser bien toleradas.
• La caída de las resistencias vasculares periféricas implicará que se tolerará bien las insuficiencias valvulares del lado izquierdo y los cortocircuitos izquierda-derecha, mientras que, por la misma razón, no se tolerará bien las condiciones con cortocircuito derecha-izquierda.