Cáncer rectal
Esta imagen puede herir la sensiblidad de algunas personas si desea verla haz click Aquí
El carcinoma rectal tiende a ocasionar hematoquezia y, en lesiones amplias, tenesmo o sensación de evacuación incompleta. Las lesiones anales también ocasionan hematoquezia. La apariencia de sangre roja rutilante por el recto no debe atribuirse a hemorroides sin una valoración integral para carcinoma del intestino grueso.
PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO
Así como sucede con muchas enfermedades malignas, los pacientes con carcinoma de colon y de recto, en quienes se hace un diagnóstico y tratamiento en estadios tempranos, tienden a mejorar su sobrevivencia.
El aspecto más importante en la prevención del cáncer colorrectal es la identificación de los factores de alto riesgo ya mencionados. Los métodos más utilizados para este objetivo son:
- Estudio de sangre oculta en heces
- Rectosigmoidoscopia
- Colonoscopia
- Rx de colon por enema con doble contraste
La investigación de sangre oculta en heces fecales sigue siendo la prueba menos cara y más sencilla para detectar carcinoma del tubo digestivo bajo. Además, tiene la ventaja de no ser invasiva, y por tanto de gran aceptación por los pacientes.
A pesar de lo anterior, el guayacol o prueba de sangre oculta en heces presenta algunos problemas que hacen que su sensibilidad y especificidad no sea tan clara.
La prueba puede dar falsos positivos influida por factores dietarios, medicamentosos, e incluso patológicos no tumorales tanto del tracto respiratorio como digestivo (epistaxis, úlceras, enfermedad diverticular del colon, enfermedad hemorroidal y parasitosis intestinales). También puede dar falsos negativos frente a procesos neoplásicos o polipoides que no sangran tempranamente, o no sangran lo suficientemente para elevar el contenido de la hemoglobina fecal.
Dado lo expuesto anteriormente existe la discusión y se generan controversias sobre cuál es el método ideal de tamizaje de cáncer colorrectal. Ya se están planteando la colonoscopia como método de tamizaje general de elección, y se está discutiendo en las Sociedades Americanas de Gastroenterología y Endoscopia Gastroenterológica.
Mientras avanza la discusión sobre la prueba ideal de tamizaje, lo más importante es la identificación de individuos con factores de alto riesgo, además del aporte de una completa historia clínica en la búsqueda de antecedentes genéticos de pólipos o cáncer colorrectal.
Después de obtener una historia clínica completa, haciendo énfasis especial en los hábitos intestinales y en la historia familiar, el siguiente paso es realizar el examen físico a fin de establecer el diagnóstico. Es importante el examen visual y manual del área perineal. Las lesiones poco comunes son el sitio de nacimiento del carcinoma anal. El examen digital del recto en estos casos es obligatorio. Se de examinar la mucosa anal por completo, en manera circunferencial, buscando irregularidades de la mucosa. Si se pide al paciente que haga una maniobra de Valsalva, las lesiones rectales altas se empujaran hacia abajo y quedarán al alcance del dedo del examinador.
La endoscopia del intestino grueso proporciona la oportunidad de identificar y hacer biopsia de áreas sospechosas. La endoscopia es sencilla y útil para examinar y tomar biopsia de las lesiones que se han palpado con la maniobra digital. Se realiza rectosigmoidoscopia con un endoscopio rígido, y se llega hasta 25 cm. Así pues, logran identificarse hasta el 40% de los casos de carcinoma de colon y recto. El sigmoidoscopio flexible permite la visualización del colón en hasta 40 a 60 cm a partir del borde del ano, lo cual mejora el porcentaje de diagnóstico (casi del 50%) y, por regla general es bien tolerado por el paciente. La colonoscopia es la modalidad más completa, que permite al endoscopista experimentado visualizar el colon por completo. Las biopsias se toman de cualquier área sospechosa. No obstante, aún el endoscopista más capaz no siempre llega al ciego. La colonoscopia debe practicarse en todos los pacientes con cáncer colorrectal, y así excluir la existencia de pólipos y de carcinoma sincrónico. Antes de la era precolonoscópica, se registró la aparición de lesiones sincrónicas en el 3.6% de los pacientes con cáncer colorrectal; por ahora se considera que la frecuencia es bastante más alta.
Es común que el enema de bario facilite la identificación de lesiones pequeñas hasta de 1 cm. El carcinoma típico da el aspecto de lesión segmentaria constrictiva. Si se usa enema de bario como método primario de diagnóstico, el recto debe valorarse por vía endoscópica, puesto que la imagen que dan estas áreas por el colon por enema de bario es mucho menos satisfactoria.
Los diferentes estudios adicionales también ayudan a establecer el estadio de la enfermedad. Las funciones renales anormales obligan a valoración posterior y a excluir la obstrucción secundaria; sin embargo, el uso rutinario de pielogramas intravenosos preoperatorios no ha permitido demostrar que se reduzcan la frecuencia de complicaciones urológicas posoperatorias. Las radiografías de tórax permiten identificar metástasis pulmonares. Por otra parte, la hematuria o piuria deben hacer sospechar la necesidad de valoración cistoscópica que excluya la invasión vesical.
Se obtendrán las pruebas de funcionamiento hepático y del antígeno carcinoembrionario (CEA). La elevación, tanto de la fosfatasa alcalina como del CEA, ha mostrado que están asociadas con una alta frecuencia de matástasis hepáticas en los pacientes con cáncer colorrectal. Es importante determinar el nivel preoperatorio de CEA, debido a que si éste se encuentra elevado, antes de hacer la resección de la lesión primaria y se encuentra normal en el posoperatorio, este dato puede ser de valor para los siguientes pacientes, con metástasis o recidivas. El nivel de CEA tiene poco valor como prueba de carcinoma del colon y recto. No obstante, se encuentra elevado en asociación con diferentes situaciones benignas no relacionas, tanto como con otras situaciones de malignidad, incluyendo cáncer de mama y de pulmón. El nivel de CEA, es normal en casi el 20% de los pacientes con cáncer colorrectal, incluyendo algunos con metástasis diseminadas.
La tomografía axial computarizada (TAC) preoperatoria es un paso importante en la valoración de los pacientes con cáncer colorrectar; en especial, en aquellos con lesiones rectales. Las TAC ayudan a identificar adenopatías retroperitoneales, evaluar el grado de diseminación lateral de la malignidad pélvica, determinar si el sembrado transperitoneal ya afectó a los ovarios, y en ocasiones se pueden identificar metástasis hepáticas, obstrucción ureteral (cuando se realiza con contrates hidrosolubles), y se ofrece un punto de referencia para un seguimiento a largo plazo. Esto último es de particular importancia en aquellos pacientes que no tienen cifras elevadas de CEA en periodo preoperatorio. La TAC preoperatoria tiene la ventaja de correlacionarse con hallazgos intraoperatorios y, por tanto, de aumentar su utilidad como punto de referencia en un seguimiento a largo plazo.
Es bastante común la diseminación hematógena al hígado, huesos, pulmones y cerebro. La centelleografía ósea está indicada en cualquier paciente que se queje de molestias en el sistema musculoesquelético. También es adecuado realizar radiografías de tórax en todos los pacientes, mientras la TAC del sistema nervioso se reserva para aquellos casos con anomalías neurológicas o cambios del estado mental.
Las recomendaciones actuales de la American Gastroenterologic Association incluyen examen rectal digital y pruebas para detectar sangre oculta empezando a la edad de 40, y hacer sigmoidoscopia flexible a la edad de 50 para aquellos individuos con un riesgo promedio. A la endoscopia negativa en dos años consecutivos debe seguir, de ahí en adelante, la endoscopia cada tres años. Los sujetos con riesgo elevado deben someterse a estudios endoscópicos más frecuentes desde épocas tempranas. Aun en caso de pruebas positivas de sangre oculta fecal, se requiere valoración por colonoscopia, sigmoidoscopia flexible, junto con enemas de bario como medio de contraste. Las pruebas de sangre oculta positiva en heces fecales se achacan con frecuencia a hemorroides coexistentes. Esto puede constituir un error fatal; la posibilidad de malignidad proximal nunca debe excluirse sin antes haber practicado alguna valoración adecuada.
En los pacientes en los que se ha hecho muestreo, la edad no debe disminuir el índice de sospecha de malignidad colorrectal. El período de cinco años de tasa de sobrevivencia en menos de 40 años es más bajo que el que se ha encontrado en pacientes mayores. También se ha podido documentar el retraso en el diagnóstico de un grupo de menor edad. Queda claro que si se quiere mejorar la supervivencia, debe prestarse mayor atención a esta enfermedad en el paciente joven.
CLASIFICACIÓN Y ESTADIOS CLÍNICOS DEL CARCINOMA COLORRECTAL
La clasificación de estos tumores dentro de una clasificación pre y postoperatoria es la que ha permitido evaluar desde el punto de vista oncológico el pronóstico, y los resultados de la cirugía así como los de la quimio y radioterapia.
Desde 1926, Lockhart y Mummery propusieron la clasificación patológica en tres categorías: A B y C. En un grupo de 200 pacientes con carcinoma rectal, establecieron en ese entonces una supervivencia a cinco años, por estadios así: A, 73.7%, B, 44.1% y C, 44.4%.
Desde esa época por lo menos 11 modificaciones reportadas a la literatura se han realizado. Le siguió en 1929, Cuthbert Dukes, patólogo del St. Mark’s Hospital en Londres, quien inicialmente estableció los estadios A, B1, B2, C1 y C2; para en 1932 introducir una modificación en estadios A, B, C y D. Posteriormente en el año de 1954. Astler y Coller realizaron una modificación a la clasificación de Dukes que se enuncia a continuación:
Clasificación de Astler-Coller
- A: Limitado a la mucosa. Nódulos negativos
- B1: Dentro de la pared. Nódulos negativos
- B2: Atraviesa la pared, con o sin invasión a órganos vecinos. Nódulos negativos
- B3: Adhiere o invade órganos vecinos, con sometimiento patológico. Nódulos negativos
- C1: B1 con nódulos positivos
- C2: B2 con nódulos positivos
- C3: C3 con nódulos positivos
- D: Metástasis a distancia
