Cáncer colorectal. El colon y el recto son partes del sistema digestivo del cuerpo, que retira fluidos, en su mayoría agua, de lo que comemos y almacena los desperdicios hasta que salen del cuerpo. Juntos, el colon y el recto, forman un tubo muscular largo denominado intestino grueso. El colon abarca los cuatro primeros pies del intestino grueso, y el recto las últimas ocho a diez pulgadas. El cáncer al colón y al recto recibe el nombre de cáncer colorectal (CRC, por sus siglas en inglés). El cáncer colorectal es la segunda causa de muerte a consecuencia de cáncer en los Estados Unidos. Sin embargo, si se detecta a tiempo, puede ser curado. Con pasos preventivos simples usted puede reducir enormemente el riesgo de padecer esta enfermedad. Es importante que comprenda sus riesgos del cáncer colorectal, las señales de advertencia, y los exámenes de detección que pueden detectar las formaciones anormales precancerosas y las cancerosas.
El cáncer colorectal se desarrolla de tumores benignos denominados pólipos. Un pólipo es una formación anormal en forma de uva dentro de la pared interna del colon o recto, el que puede convertirse en cáncer. Los pólipos crecen lentamente a lo largo de muchos años (de tres a quince). La mayoría de personas no presentan pólipos sino hasta después de los 50 años. Aproximadamente 1 en 20 pólipos puede volverse canceroso si no se extrae. Para prevenir el cáncer colorectal, es importante que lo examinen para averiguar si tiene pólipos, y para que se los extraigan de ser el caso. Se ha demostrado que la extracción de pólipos previene el cáncer.
Sobre la mortalidad por cáncer del aparato digestivo en Colombia, las tasas vienen aumentando significativamente para el cáncer de colon y de páncreas, mientras que las tasas de mortalidad del cáncer de esófago y gástrico presentan una tendencia significativa a la disminución, sugiriendo que las tasas de cáncer gástrico y cáncer de colon se igualarán en el año 2045 si las tendencias actuales se mantienen. Sin desconocer la importancia del cáncer gástrico que en Colombia sigue siendo la primera causa de muerte por cáncer con una tasa media de mortalidad de 11,5 por 100.000 habitantes y en áreas de la zona andina con tasas hasta de 150 casos por 100.000 habitantes, el cáncer de colon, que en los países desarrollados ocupa entre el primer y cuarto lugar como causa de mortalidad por cáncer, en Colombia y Latinoamérica, pese a ser áreas de bajo riesgo, se describe un ascenso en las tasas. Si el cáncer de colon y recto se reúnen en una sola categoría como se hace en un gran número de bases de datos internacionales, en Colombia según datos de mortalidad para 1995, se estimó que murieron aproximadamente 1500 personas de cáncer colorrectal (CCR), ocupando el sexto lugar como causa de muerte por cáncer. En Bogotá, en 1997, se calculó que murieron 350 personas de CCR, ocupando el cuarto lugar en número absoluto de fallecidos por cáncer (después de estómago, pulmón y leucemia, seguido por mama, próstata y cérvix) (3). En la investigación del Dr. Ángel y colaboradores, se describe el comportamiento de los cánceres del aparato digestivo por regiones, mostrando tasas diferenciales de mortalidad para cada tipo de cáncer. Aunque el cáncer gástrico tiene las más altas tasas en todo el país con predominio de Cundinamarca, Quindío, Huila, y las más bajas en la Costa Atlántica, contrasta con las tasas del cáncer de colon, que en los departamentos de la Costa Atlántica tienen tasas proporcionalmente mayores. Se observa, además, un cambio de distribución durante el período examinado, pues en Cundinamarca y Bogotá la predominancia del cáncer gástrico se está desplazando al cáncer de colon, igual que en Antioquia y Valle. Luego, como lo sugieren las conclusiones del estudio mencionado, la clasificación de las regiones colombianas como de riesgo elevado o bajo para algunos cánceres del aparato digestivo nos orientaría en el establecimiento de programas de prevención dirigidos a las características de cada región. El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal va en aumento y conociendo que es una entidad prevenible si se realiza un diagnóstico temprano, deben establecerse programas institucionales de prevención y detección temprana de esta enfermedad, particularmente en la población de mayores de 50 años. La mortalidad por CCR está directamente relacionada con el estadio tumoral al momento del diagnóstico, las lesiones detectadas tempranamente tienen sobrevida igual a la población general mientras que las lesiones avanzadas tienen una muy pobre.
2. EMBRIOLOGÍA
El intestino primitivo, que se divide en anterior, medio y posterior, se desarrolla durante la cuarta semana de gestación. El ciego, colon ascendente y los dos tercios proximales del segmento transverso derivan del intestino medio en el feto, mientras que el tercio distal del colon transverso, descendente, sigmoide y recto provienen del intestino posterior.
3. ANATOMÍA
El colon o intestino grueso es el último tramo del tubo digestivo. Tiene una longitud aproximada de 1,5 metros y se extiende desde el final del intestino delgado hasta el ano. La primera porción del intestino grueso está situada en la parte inferior derecha del abdomen, es donde desemboca el intestino delgado y se llama ciego. Desde aquí el colon asciende hasta llegar a la zona del hígado (colon ascendente) y atraviesa el abdomen (colon transverso). El colon se dirige posteriormente hacia abajo, denominándose colon descendente, hasta llegar a una zona denominada sigma que desemboca en el recto y finalmente en el ano que se abre al exterior por el esfínter anal a través del cual se eliminan las heces.
La función específica del colon ascendente y transverso consiste en absorber agua y electrolitos (sodio, potasio, etc.) mientras que la función del colon descendente y recto consiste en almacenar las materias fecales hasta su expulsión por el ano.
Tanto el colon como el recto están constituidos por varias capas de tejido, la más interna es la mucosa, que se encuentra rodeada por la submucosa, más externamente se sitúa la capa muscular (su contracción logra el avance del contenido del tubo digestivo) que a su vez está recubierta por la serosa (capa más externa). El músculo del colon consta de una capa circular y otra longitudinal. La forma circular forma una espiral apretada, donde las fibras musculares individuales se agrupan en fascículos casi circulares. El músculo longitudinal externo está concentrado en tres cintas que recorren toda la longitud del órgano desde el apéndice hasta el recto sigmoide donde se vuelven abrir para rodear y cubrir el recto, son las tenías cuyas fasiculaciones de fibras individuales cruzan desde una tenia a otra, formando una espiral laxa y delgada sobre la cara externa de la capa circular.
La mucosa es plana y no tiene vellosidades, está compuesta por epitelio columnar, hay criptas tubulares que en la parte inferior tiene células caliciformes secretoras de moco. El plejo mientérico de Auerbach se localiza sobre la cara externa de la capa muscular circular, existe también el plejo submucoso de Meissner.
Microscópicamente la pared del colon tiene tres componentes morfológicos típicos de ella: las tenías, las haustras y los pliegues semilunares.
4. IRRIGACIÓN
La vascularización del colon está dada por dos arterias principales, la mesentérica superior que a través de sus ramas la cólica media, la cólica derecha y la íleo cólica irriga todo el colon derecho y la parte terminal del íleon. La otra es la mesentérica inferior que por intermedio de la cólica izquierda, las sigmoideas y la hemorroidal superior irriga el colon izquierdo.
Las ramas de ambas arterias mesentéricas se anastomosan entre sí, a pocos centímetros de la pared del colon y configuran un gran arco arterial que va desde el íleon terminal hasta la unión rectosigmoide y se llama la arteria marginal de Drummond, de ella salen los vasos rectos que penetran el colon. Existe otra anastomosis entre la cólica izquierda y la cólica media llamada el arco o arteria de Riolano.
El drenaje venoso se hace por venas que van paralelas a las arterias hasta formar dos troncos homónimos a las arterias mesentéricas, las cuales van con la vena esplénica constituyendo la vena porta.
Los linfáticos del colon forman una densa red que sale de la pared del órgano y sigue los vasos rectos llegando al grupo de ganglios paracolicos situados a lo largo de la arteria marginal, de allí pasan a los ganglios intermedios colocados sobre los trayectos de las venas mesentéricas y termina en los ganglios centrales o preaórticos situados en el nacimiento de estos.
La innervación del colón es autónoma. El simpático viene de la parte dorsal y lumbar de la médula espinal a los ganglios simpáticos preaórticos para seguir la distribución arterial hasta los plexos mientéricos y submucosos, su acción es inhibidora de la motilidad colónica. La inervación parasimpático está dada por el vago que llega del plejo celiaco y se distribuye siguiendo las arterias como el simpático, inerva el colón derecha hasta los dos tercios proximales del transverso. La parte distal del órgano desde la región izquierda del transverso hasta el recto, la inervan los nervios sacros; la acción del parasimpático estimula la motilidad.
5. FISIOLOGÍA
Las principales funciones del colon son:
- Absorción de agua.
- Absorción de electrolitos.
- Absorción de ácidos biliares. (Escasa pero importante).
Secreción de moco, potasio y bicarbonato. La tercera función es el almacenamiento del contenido intestinal antes de eliminarlo. Las dos primeras funciones se cumplen en todo el órgano pero son más activas en el colon derecho y va disminuyendo en dirección caudal. La última se lleva a cabo en el colon izquierdo.
El ciego recibe del íleon terminal, en 24 horas, 1500 ml de agua, 200 meq de sodio, 5 meq de potasio, 120meq de cloro y 63 meq de bicarbonato. Este contenido lo convierte el colon, al final de su tránsito, en 100 150 ml de agua, 5 meq de sodio, 9-13 meq de potasio y 2 meq de cloro, el bicarbonato es secretado a la luz intestinal y rápidamente convertido en CO2 por las ácidos orgánicos, por esta razón solo se encuentran meq en heces.
La motilidad del colon es lenta si se compara con otras partes del tracto gastrointestinal; el contenido demora en promedio 24 horas en ir del ciego al ano. El órgano tiene varios tipos de movimiento: las contracciones propulsoras de naturaleza peristáltica y las contracciones fascias que no son propulsoras y producen segmentación en el colon. El movimiento de masa es producido por contracciones propulsoras que se dirigen en sentido caudal, las cuales son precedidas por la desaparición de las haustras en el colon distal. En esta forma el contenido se mueve rápidamente a través de un colon previamente relajado. Este tipo de movimiento ocurre 3 0 4 veces al día y comienza en el colon transverso, previas contracciones múltiples de las haustras del lado derecho.
También hay peristáltis retrograda principalmente en el colon derecho y su función consiste en retardar el paso del contenido y mejorar la absorción. En los estados de diarrea el movimiento de masa es más frecuente.
La segmentación o actividad fascia consiste en contracciones periódicas, relativamente estacionarias y no coordinadas, las cuales dan la forma anatómica a las haustras; por las falta de sincronización, estas contracciones solo pueden producir cortos desplazamientos del contenido intestinal en una u otra dirección. La segmentación tiende a aumentar en los estados de constipación y disminuye con la diarrea.
CÁNCER COLORECTAL
El cáncer del colon es la afección cancero más frecuente del tubo digestivo. En mujeres ocupa el segundo lugar después del carcinoma de mama, y en varones es el tercer cáncer más común, precedidos por el carcinoma pulmonar y de próstata.
6. ETIOLOGÍA
De acuerdo con la American Cancer Society, el cáncer colorrectal es una de las causas más importantes de muerte relacionadas con cáncer en los Estados Unidos. Sin embargo, en casi todos los casos, el diagnóstico oportuno puede llevar a una cura completa.
No hay una causa única para el cáncer de colon. Sin embargo, casi todos los cánceres de colon comienzan como pólipos benignos, los cuales progresan lentamente hasta convertirse en cáncer.
Una persona presenta mayor riesgo de padecer cáncer de colon si tiene:
- Pólipos colorrectales.
- Cáncer en otro lugar del cuerpo.
- Antecedentes familiares de cáncer de colon.
- Colitis ulcerativa.
- Enfermedad de Crohn.
- Antecedentes personales de cáncer de mama, cáncer del colon, recto, ovario, endometrio.
- Tener 50 años de edad o más.
Pólipos en el colon. Algunos pólipos tienen un pedículo y otros no. El recuadro interior muestra la imagen de un pólipo con pedículo.
Ciertos síndromes genéticos también aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de colon. Lo que una persona come puede jugar un papel en el riesgo de padecer este tipo de cáncer, el cual puede estar asociado con dietas altas en grasas y bajas en fibra, al igual que con el consumo de carnes rojas. Sin embargo, algunos estudios encontraron que el riesgo no se reduce cuando la gente cambia a una dieta alta en fibra, así que la causa de esta relación aún no es clara.
Además se ha visto relacionado con el síndrome de Lynch:
- LYNCH I: Este síndrome se caracteriza por cáncer colónico familiar, heredados en forma autosómica dominante pero que no se asienta o nace en pólipos y tiene predilección por el lado derecho del órgano además se asocia frecuentemente a canceres colorrectales, sincrónicos y metacroonicos.
- LYNCH II: Tiene la característica colónica del primero pero se asocia Ca endometrio, ovario riñón, páncreas y seno, se considera que produce el 4 – 5% de todos los Ca de colon.
7. PATOLOGÍA
El 95% de los canceres de colon son adenocarcinomas, el restante 5% comprende tumores carcinoides, linfomas, leiomiosarcomas y otros. Hay un ligero aumento de la incidencia de ca de colon en la mujer con respecto al hombre, lo contrario ocurre en el Ca de recto. Se presenta de los 50 años en adelante y su pico esta en los 70 años. Hay que recordar que en las formas heredadas la presentación es más precoz. La presentación macroscópica del Ca izquierdo es un anillo de servilleta, pero su comienzo puede ser el de una masa sesil o pediculada que invade en forma anular la pared y termina produciendo obstrucción. Los del lado derecho son masas fungoides, polipoides que se extienden por la pared y hacia la luz intestinal y rara vez producen obstrucción, ambos tipos se pueden ulcerar y sangrar en forma aguda o crónica.
