En las mejillas el músculo bucinador proviene posteriormente del rafe pterigomandibular, profundo al cuerpo adiposo bucal y se extiende anteriormente para unirse a la boca a nivel del músculo orbicular de la boca. El músculo bucinador actúa para mantener el alimento entre los dientes durante la masticación y mantiene la presión de aire durante el soplo.
La boca se encuentra rodeada por las fibras del músculo orbicular de la boca, el cual funciona como un esfínter. Varios músculos se insertan en el músculo orbicular de la boca para elevar o deprimir los labios y abrir la boca. Los músculos elevadores del labio incluyen los cigomáticos mayor y menor, el elevador del labio superior, el elevador del labio superior y del ala nasal y el elevador del ángulo de la boca.
El ángulo de la boca se mueve superior y lateralmente por los músculos cigomático mayor, risorio y elevador del ángulo de la boca. Los músculos depresores del labio provienen del borde inferior de la mandíbula e incluyen al depresor del ángulo de la boca y al depresor del labio inferior. El músculo mentoniano resalta el labio inferior.
Músculos masticadores. Se incluyen los músculos masetero, temporal y pterigoideos. El músculo masetero proviene de dos porciones del arco cigomático. Su porción superficial proviene del borde inferior de los dos tercios anteriores del arco, mientras que su porción profunda proviene de la superficie interna del arco y su tercio posterior. Las fibras de la porción superficial se desplazan hacia abajo y hacia atrás, mientras que las profundas transcurren casi directamente hacia abajo. El músculo en conjunto se inserta en la totalidad lateral de la rama de la mandíbula.
La inervación está suministrada por el nervio maseterino de la división mandibular del V par craneal y el suministro arterial por la arteria masetérica, rama de la arteria maxilar. El paquete neurovascular pasa a través de la escotadura coronoidea para penetrar la superficie profunda del músculo, donde se arboriza en dirección oblicua anteroinferior. La glándula parótida descansa sobre la porción posterior del músculo masetero y las ramas bucales del nervio facial se encuentran estrechamente aplicadas al cuerpo anterior del músculo por la fascia parotídea-masetérica.
El músculo temporal es un músculo ancho en forma de abanico que se origina de la fosa temporal a un lado del cráneo. Sus fibras convergen en un tendón que se inserta tanto en la cara medial de la rama de la mandíbula como en la totalidad de la apófisis coronoides. La extensión temporal del paquete adiposo bucal reposa sobre el tendón temporal, separándolo del arco cigomático y luego continua alrededor del borde anterior del músculo a lo largo de la pared lateral de la órbita. La inervación del músculo temporal proviene de la rama mandibular del nervio trigémino por vía de dos nervios temporales profundos, el anterior y el posterior. L suministro sanguíneo proviene de las ramas temporales de la arteria maxilar.
Los vasos sanguíneos y los nervios viajan juntos desde la fosa infratemporal para penetrar en la superficie profunda del músculo temporal. El músculo temporal está cubierto por una fascia densa y resistente denominada fascia temporal profunda, que se continúa con el periostio del cráneo. Algunas fibras del músculo temporal provienen de esta fascia. Unos pocos centímetros por encima del arco cigomático la fascia temporal profunda se divide en sus capas superficial y profunda, las cuales luego se insertan en las caras superficial y profunda de la superficie superior del arco cigomático. Entre estas dos capas se encuentra el cuerpo adiposo temporal superficial en forma de cuña, el cual se apoya sobre la superficie superior del arco cigomático.
La arteria temporal media, la cual proviene de la arteria temporal superficial, a nivel del arco cigomático, penetra la fascia temporal profunda inmediatamente por encima del arco cigomático, irriga la fascia y el cuerpo adiposo temporal superficial y emite ramas para el propio músculo temporal. Superficial a la fascia temporal profunda se encuentra otra fascia, la fascia temporal superficial. Se recuenta inmediatamente profunda a la dermis y se continúa con la galea aponeurótica por encima y con el sistema musculoaponeurótico superficial por debajo. La arteria temporal superficial y sus ramas anterior y posterior se encuentran dentro de la fascia y la vena acompañante yace inmediatamente superficial a ésta.
La rama temporal del nervio facial se encuentra sobre la cara profunda de la fascia, 1 a 2 cm. posterior al reborde ordinario lateral. Tanto la fascia temporal superficial como la profunda poseen riego sanguíneo axial, suministrado por las arteria temporal media y temporal superficial, respectivamente, Esta irrigación axial permite a estas capas ser tomadas y transferidas como colgajos libres microvasculares a otras partes del cuerpo. Si la arteria temporal superficial se toma proximal al origen de la arteria temporal media, ambas fascias pueden ser tomadas como un colgajo facial libre bilobulado.
Nervio Facial
El tronco principal del nervio facial sale por el agujero estilomastoideo e inmediatamente se introduce en la glándula parótida. El tronco principal por lo general se divide dentro de la parótida en una división superior (temporofacial) y una inferior (cervicofacial), pero los patrones de ramificación luego se hacen bastante variables dando por lo normal las cinco ramas claramente conocidas. Es común encontrar anastomosis entre las ramas, especialmente entre las bucales y cigomáticas.
Las ramas temporales del nervio facial abandonan la parótida, transcurren dentro del SMAS sobre el arco cigomático y el área de la sien y penetra la superficie posterior del músculo frontal. Las ramas nerviosas se encuentran superficiales a ambas capas de la fascia temporal profunda.
Familiarizarse con la ubicación del nervio mandibular marginal resulta esencial cuando se interviene la zona inferior de la cara. Por lo general esta rama transcurre 1 a 2 cm. por debajo del borde inferior de la mandíbula, profunda al músculo platisma. Justo anterior a su cruce con la arteria facial, las ramas que inervan los depresores de la boca pasan por encima del borde inferior de la mandíbula, mientras que las que inervan el platisma, permanecen inferiores a la mandíbula. Se suele encontrar superficial a las venas faciales anterior y posterior. A medida que el nervio se acerca al ángulo de la boca, a unos dos centímetros de esta, adopta una posición más superficial y penetra la superficie posterior de los músculos depresores, a excepción del músculo mentoniano, que recibe su inervación superficialmente.
Inervación Sensitiva
La inervación sensorial de la cara proviene del nervio trigémino, la sensación del cuero cabelludo posterior, el borde inferior de la mandíbula y del cuello es provista por ramas del plexo y de los nervios cervicales. Los dermatomas del cuero cabelludo y del cuello comienzan con el segundo nervio cervical (C2) en la parte alta del cuero cabelludo, extendiéndose hacia abajo hasta C4 en la región supraclavicular. La división oftálmica del nervio trigémino (V1) provee sensación a la frente, al cuero cabelludo anterior y al dorso de la nariz a través de los nervios supratroclear y supraorbital.
Los nervios infratroclear y dorsonasal y las ramas terminales del nervio etmoidal anterior proveen sensación adicional al dorso nasal. Las mucosas septal y nasal superior están inervadas por el nervio etmoidal anterior. Los nervios supraorbitarios y etmoidales proporcionan sensación al seno frontal, a los senos etmoidales y al seno esfenoidal. El nervio oftálmico también provee sensación a la piel y conjuntiva del párpado superior y el nervio ciliar provee sensación a la córnea y al globo ocular.
La división maxilar del nervio trigémino (v2) inerva la mejilla y el lado de la cara, la conjuntiva y la piel del párpado inferior, el lado de la nariz y el vestíbulo nasal y la piel y mucosa del labio superior a través de los nervios cigomático temporal y cigomático facial y del nervio infraorbitario. Cabe señalar tres ramas del infraorbitario: los nervios alveolares anterosuperior, mediosuperior y posterosuperior. El anterosuperior inerva los incisivos y caninos maxilares así como la mucosa del seno maxilar anterior, la cavidad nasal y las encías. El mediosuperior los premolares maxilares, el primer molar y parte del seno maxilar; existe una variabilidad importante en el alcance de la inervación de este nervio.
El nervio alveolar posterosuperior inerva los molares maxilares, la encía bucal de los molares maxilares, la mucosa bucal y la mayor parte de la mucosa del seno maxilar. El nervio esfenopalatino (pterigopalatino) proporciona sensación al mucoperiostio de la cavidad nasal, al séptum, al paladar, a los senos esfenoidal y etmoidales y a la nasofaringe. Las ramas incluyen en nervio nasopalatino para el paladar anterior y el séptum, el nervio palatino mayor (nervio palatino anterior) para el paladar duro posterior y el nervio palatino menor para el paladar blando y la mucosa amigdalina.
La rama mandibular del nervio trigémino (v3) tiene tanto un componente sensorial como motor. Existen cuatro ramas sensoriales clínicamente importantes del nervio mandibular: el nervio alveolar inferior, el lingual, el bucal y el auriculotemporal. Las áreas inervadas por el nervio alveolar inferior incluyen los dientes inferiores, las encías y la mandíbula. Una de sus ramas, el nervio mentoniano, provee sensación a la mucosa y a la piel del labio inferior y al mentón. La inervación de los dos tercios anteriores de la lengua, el piso de la boca y la encía lingual es proporcionada por el nervio lingual. EL nervio bucal inerva la mucosa bucal y la piel de las mejillas.
El nervio auriculotemporal provee sensación a la piel temporal, tercio superior de la oreja, parte del conducto auditivo externo y la membrana timpánica. También aporta algunas fibras motrices para la glándula parótida. La rama motriz del nervio mandibular inerva los cuatro músculos masticadores: temporal, masetero, pterigoideo medial y lateral. También inerva los dos músculos tensores: el tensor del tímpano y el tensor del velo del paladar. EL músculo milohioideo y el vientre anterior del digástrico también reciben su inervación motora a partir del nervio mandibular.
Anatomía Vascular
La mayor parte de la cara es irrigada por ramas del sistema carotídeo externo. La excepción es una región en forma de máscara de la zona central de la cara que comprende los ojos, los dos tercios superiores de la nariz y la zona central de la frente. La rama oftálmica del sistema carotídeo interno provee el principal riego sanguíneo a esta región, con un aporte sanguíneo adicional por parte de anastomosis con las ramas facial y temporal superficial de la arteria carótida externa. La arteria carótida externa se separa de la arteria carótida común a nivel del cuello y después de dar origen a las arterias tiroidea superior, lingual y faríngea ascendente, se divide en arteria facial y una división posterior que termina como arteria temporal superficial tras haber dado origen a la arteria maxilar.
La arteria temporal superficial, surge en lo profundo dentro de la glándula parótida y emerge entre el cóndilo de la mandíbula y el meato auditivo externo. A medida que la arteria se acerca al arco cigomático, se encuentra justamente profunda a la dermis dentro de la sustancia de la fascia temporoparietal o SMAS. Antes de cruzar el arco cigomático, la arteria temporal superficial da origen a una pequeña rama horizontal denominada arteria facial transversa, la cual transcurre paralela e inferior al arco cigomático para irrigar el canto lateral.
En el borde superior del arco cigomático, la arteria temporal superficial da origen a una segunda rama, la arteria temporal media. Esta arteria penetra inmediatamente la capa superficial de la fascia temporal profunda para irrigar el cuerpo adiposo temporal superficial y la fascia temporal profunda. También contribuye con la perfusión del músculo temporal. Dentro de los dos centímetros siguientes al cruce del arco cigomático, la arteria temporal superficial se divide en dos o tres ramas terminales. Si existen dos ramas (más común), la rama anterior que irriga la frente forma conexiones anastomóticas con los vasos supraorbitario y supratroclear ipsilaterales y con la rama anterior contralateral de la arteria temporal superficial.
La rama posterior irriga un amplio territorio sobre el área parietal y tiene ricas conexiones anastomóticas con arterias adyacentes y contralaterales. Cuando existe una tercera rama transcurre justamente por encima al reborde supraorbitario; esta es denominada la rama horizontal. El tamaño de esta arteria adicional varía inversamente con los vasos supraorbitario y supratroclear ipsilaterales; su importancia fisiológica varía considerablemente.La irrigación de los párpados proviene de las arterias palpebrales medial y lateral a nivel de los cantos medial y lateral. Éstas riegan a las arterias marginales que se encuentran superficiales a las placas tarsales o por debajo del orbicular del ojo aproximadamente a 3 mm. Del borde libre del párpado.
El párpado superior también posee una arteria periférica que transcurre transversalmente en el borde superior de la placa tarsal, profunda al elevador del párpado superior. La arteria palpebral medial proviene de la anastomosis de las arterias infratroclear y angular.
La arteria palpebral lateral se origina principalmente de la arteria lagrimal. Otras contribuciones a la irrigación de los párpados provienen de las arterias supratroclear y supraorbitaria en la parte superior de las arterias infraorbitaria y facial transversa en la parte inferior. Esta región es un área potencial de anastomosis entre los sistemas carotídeos interno y externo.
Debido a que la arteria central de la retina es una rama de la carótida interna, los trombos y sustancias extrañas inyectadas alrededor del ojo, pueden llegar a la arteria central y producir ceguera. Las venas de los párpados drenan en las venas angular y oftálmica medialmente y en la vena temporal superficial lateralmente. La anastomosis angular oftálmica proporciona una comunicación entre el drenaje venoso de la piel hasta el seno cavernoso, lo cual crea una ruta para la diseminación intracraneal de una infección orbitaria.
El dorso nasal de la nariz es irrigado principalmente por la rama nasal lateral de la arteria facial con aportes sobre la raíz nasal pro parte de las arterias infratroclear y supratroclear. La rama terminal de la arterial etmoidal anterior, la arteria nasal externa, emerge entre los cartílagos laterales y los huesos nasales para irrigar una pequeña área del dorso nasal.
Las arterias etmoidales anterior y posterior irrigan la parte superior de la pared lateral de la nariz y son responsables en algunos casos de epistaxis posterior. Las arterias etmoidales son ramas del sistema carotídeo interno y se anastomosan con el sistema carotídeo externo en la cavidad nasal. Como resultado de esto, la posibilidad de ocasionar ceguera por inyección intraarterial accidental y embolización existe aquí tanto como en la región orbitaria.
La zona posteroinferior de la pared nasal lateral está irrigada por la arteria esfenopalatina, la cual está también implicada frecuentemente en epistaxis posterior. La columella está irrigada por una ramita de la rama septal de la arteria labial superior. El drenaje venoso transcurre paralelo al flujo arterial.
Los labios están irrigados por las arterias labial superior e inferior, ramas de la arteria facial. Ellas transcurren aproximadamente a nivel del borde del bermellón, dentro o detrás de las fibras del músculo orbicular de la boca y por lo tanto son superficiales en relación a la mucosa labial. El drenaje venoso se corresponde con la irrigación arterial.
Drenaje Linfático
Por lo general sigue el drenaje venoso, circulando inferior y posteriormente. Los linfáticos faciales pueden ser divididos en tres patrones principales. 1) Los tejidos mediofaciales drenan en linfáticos que generalmente siguen los casos faciales, finalizando en los nódulos linfáticos facial, submentoniano y submandibular.
La mayor parte de los nódulos faciales drenan la región medial de los párpados, región externa de la nariz y el labio superior a la región submandibular. El labio inferior, el mentón, la punta de la lengua y el piso de la boca, drenan hacia los nódulos linfáticos submentonianos, los cuales se localizan en los tejidos grasos profundos al platisma y superficiales al músculo milohioideo, entre los vientres antihéroes de los músculos digástricos.
La región submentoniana drena en los nódulos linfáticos submandibulares que se localizan cerca de la glándula submandibular y cerca de los vasos faciales. Los linfáticos de la punta nasal y del dorso siguen la circulación venosa y drenan lateralmente en los nódulos submandibulares. Esencialmente no hay drenaje linfático a través de la columella. 2) La zona lateral de la cara y el cuero cabelludo frontotemporal drenan a lo largo de una línea posterior y diagonal en los nódulos linfáticos parotídeos intra y extraglandulares que drenaran en la cadena linfática yugular interna. 3) Finalmente, el cuero cabelludo parietal y occipital drenan lejos del vértex del cráneo: el cuero cabelludo parietal drena en los nódulos linfáticos parotídeos anteriormente y en los nódulos linfáticos retroauriculares (mastoideos) posteriormente, mientras que el cuero cabelludo occipital drena posteriormente en los nódulos linfáticos del grupo occipital.
Bibliografía
- Gamboa GM. de La Torre JI. Vasconez LO. Surgical Anatomy of the Midface as Applied to Facial Rejuvenation. Ann. Plastic Surg 52(3):240-5, 2004
- Larrabee WF, Makielski KH, Henderson JL. Anatomía Quirúrgica de la cara. 2da ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2006
- Ozdemir R. Kilinc H. Unlu RE. Anatomicohistologic study of the retaining ligaments of the face and use in face lift: retaining ligament correction and SMAS plication. Plast Reconstr Surg. 110(4):1134-47, 2002
- Moss CJ. Mendelson BC. Taylor GI. Surgical anatomy of the ligamentous attachments in the temple and periorbital regions. Plast Reconstr Surg. 105(4):1475-90, 2000
- Gonyon DL, Barton FE. The aging face: Rhytidectomy and adjunctive procedures. SRPS. 10(11):1-39, 2005
- Holck DE. Ng JD. Facial skin rejuvenation. Current Opinion in Ophthalmology. 14(5):246-52, 2003
- Pitanguy I. Facial cosmetic surgery: a 30-year perspective. Plast Reconstr Surg. 105(4):1517-26, 2000 Apr
- Hoefflin SM. The ligamentous facial fence: the cause of nasolabial folds and jowling. Plast Reconstr Surg. 101(4):1148, 1998 Apr.
- Furnas D. W. The retainining ligaments of the check. Plast Reconstr. Surg. 83:11, 1989
- Muzaffar AR. Mendelson BC. Adams WP Jr. Surgical anatomy of the ligamentous attachments of the lower lid and lateral canthusPlastic & Reconstructive Surgery. 110(3):873-84, 2002 Sep
