La presente revisión, ofrece al lector una aproximación sobre la anatomía de la región facial específica de la cara un poco más profunda comparada con los textos de anatomía tradicional. Se incluyen apartes sobre los tejidos óseo, cutáneo, músculo aponeurótico superficial (SMAS), ligamentario, muscular, vascular y nervioso. La encontraran especialmente útil, los especialistas y profesionales en entrenamiento a quienes les compete el manejo de esta zona, tales como cirujanos maxilofaciales, cirujanos plásticos y otorrinolaringólogos.
Esqueleto Craneofacial
La bóveda ósea del cráneo, está compuesta por el hueso frontal, los dos huesos parietales y el hueso occipital. Lateralmente, las alas mayores del esfenoides descansan anteriormente y los huesos temporales, posteriormente. Los huesos temporales son notablemente más delgados que otros huesos del cráneo y están cubiertos por el músculo temporal. La mandíbula es básicamente un hueso largo en forma de «U», posee láminas corticales externa e interna, que son más gruesas anteriormente y a lo largo de su borde inferior. La mandíbula se articula con la base del cráneo bilateralmente a nivel de las articulaciones sinoviales de los cóndilos.
La región mediofacial, puede ser definida como un área entre los dientes maxilares y una línea que une las dos líneas de sutura cigomático frontal. Posteriormente los límites de la región mediofacial son la articulación esfenoetmoidal y las láminas pterigoideas. Los huesos que comprenden la región mediofacial incluyen: el maxilar superior, los huesos palatinos, los cigomáticos, los nasales, las apófisis cigomáticas de los huesos temporales, los lacrimales, el etmoides y los cornetes. La apófisis alveolar del hueso maxilar contiene los dientes superiores.
Piel y Tejidos Blandos
La superficie de la cara puede ser dividida en unidades estéticas faciales (González-Ulloa et al., 1954). Estas corresponden a la frente, las sienes, las mejillas, la nariz, los párpados, los labios y el mentón. Dentro de cada unidad, la piel es consistente en color, textura, grosor y movilidad. La piel de la cara en su capa epidérmica, varia ampliamente en grosor, siendo la de los parpados con 0.04mm, la más delgada de todo el cuerpo humano. La dermis contiene un plexo vascular superficial y uno profundo.
El plexo vascular superficial, también conocido como plexo subepidérmico, recorre la dermis papilar justo debajo de la epidermis, donde envía una arcada de asas capilares dentro de cada papila dérmica. El plexo profundo, o plexo dérmico rodea los apéndices cutáneos en la dermis reticular y está formado por vasos más grandes.
La grasa subcutánea varía ampliamente en grosor y textura, es más gruesa en las concavidades de las mejillas, en las sienes y el en cuello. Los lóbulos de grasa subcutánea están divididos por septos fibrosos que contienen vasos, nervios y linfáticos. Estos septos representan un segmento del sistema superficial musculoaponeurótico. Los vasos de estos septos fibrosos constituyen el suministro sanguíneo para los colgajos pediculados en isla, en los cuales la piel alrededor de los colgajos es dividida completamente, interrumpiendo el plexo subdérmico. Las conexiones fibrosas entre la piel y las estructuras más profundas son mecánicamente importantes. Cuando se avanzan tejidos y se reparan defectos faciales, un grado moderado de liberación de estas uniones disminuye la tensión de cierre.
Sistema Musculoaponeurótico Superficial. (SMAS)
Se trata de una capa fibromuscular continua que cubre e interconecta los músculos de la expresión facial. El SMAS proporciona un marco conceptual para comprender las capas faciales de la cara. El término musculoaponeurótico fue utilizado a causa de las fibras musculares poco frecuentes observadas en la fascia sobre la parótida. El SMAS divide la grasa subcutánea en dos capas. Contiene septos fibrosos que se extienden a través de la grasa y se unen a la dermis por encima., actuando como una red para distribuir las contracciones de la musculatura facial a la piel.
Los principales vasos y nervios tienen relaciones constantes con el SMAS dentro de cada región de la cara. Un conocimiento de estas relaciones puede ayudar al cirujano a proteger estructuras claves y a delinear correctos planos de disección. La incorporación del SMAS en las técnicas modernas de rejuvenecimiento facial ha conducido a soluciones más duraderas y más anatómicas de los problemas del envejecimiento facial.
Las características establecidas por Tessier para el SMAS son las siguientes: 1) Divide la grasa subcutánea en dos capas; 2) los septos fibrosos se extienden desde el SMAS hasta la dermis; 3) la grasa sin septos se encuentra entre los músculos faciales profundos y el SMAS; 4) grandes vasos y nervios se encuentran inicialmente profundos al SMAS y ramas más pequeñas lo perforan, mientras que el plexo subdérmico se encuentra superficial a éste; y 5)la rede del SAMS actúa como un distribuidor de fuerza para los diversos músculos faciales.
En el concepto original, el SMAS debajo del cigoma corresponde a la fascia superficial de la anatomía clásica y por lo tanto es superficial a la fascia parotídea. Jost y Levet (1984) describieron estudios clínicos y en cadáveres para apoyar su criterio de que la verdadera capa del SMAS en las mejillas incluye la fascia parotídea, la cual también describen como se continúa con el platisma hacia abajo y se extiende hasta el cigoma por arriba.
Imagen tomada de VMEDEorg
El SMAS por encima del cigoma es una capa más fuerte que la observada en la zona mediofacial. Existe una interrupción en el SMAS a nivel del cigoma a causa de las uniones de diversas capas faciales en el arco. En el cuero cabelludo, el SAMS está representado por la fibrosa galea aponeurótica, la cual luego se divide para envainar los músculos frontal, occipital, prócero y algunos de los músculos periauriculares. En la región temporal, el SMAS, la fascia temporal superficial y la fascia temporoparietal son sinónimos.
En la zona inferior de la cara, las ramas del nervio facial se encuentran profundas al SMAS e inervan los músculos faciales por sus caras inferiores. La excepción a esta regla la constituyen los músculos faciales profundos: el elevador del ángulo de la boca, el bucinador y el mentoniano, los cuales son inervados sobre sus superficies. Los vasos y los nervios sensoriales en la zona inferior de la cara surgen igualmente profundos al SMAS y permanecen a ese nivel a excepción de sus ramas terminales. Estas estructuras, por lo tanto, se encuentran protegidas si el plano de disección es superficial al SMAS.
En el área temporal, la rama temporal del nervio facial cruza la cara superficial del arco cigomático y luego transcurre dentro del SMAS (fascia temporoparietal) hasta su entrada en el músculo frontal. En la zona superior, los vasos y nervios sensoriales provienen desde sus orígenes (agujeros óseos) y penetran al SMAS. Desde aquí transcurren dentro de su cara superficial o sobre su superficie. En la frente un plano seguro y avascular de disección puede ser localizado introduciéndose por debajo del SAMS y por encima del periostio. En este procedimiento, el daño a la rama temporal del nervio facial se puede evitar manteniéndose por debajo del SMAS y directamente sobre la fascia temporal profunda.
La fascia temporal profunda consta de dos capas: superficial y profunda; el cuerpo adiposo temporal por encima del cigoma se encuentra entre las dos capas. Por lo tanto, un plano seguro de disección tiene lugar a través del paquete adiposo temporal cuando nos aproximamos al cigoma desde arriba.
Ligamentos
Existen varios ligamentos de retención en la cara, conocidos como ligamentos fasciocutáneos y osteocutáneos. Las uniones fasciocutáneas son múltiples y existen en planos faciales secuénciales. Estas uniones provienen de la dermis y se unen al SMAS subyacente.
Los ligamentos osteocutáneos son los más fuertes y se encuentran entre el periostio y la piel superyacente. Contribuyen a mantener los tejidos blandos en su posición anatómica, resistiendo los cambios gravitacionales. Como estos ligamentos atenúan el descenso de la grasa facial en el plano entre la fascia superficial y la profunda, una pérdida del soporte de los ligamentos cigomáticos, permitirá un descenso de la almohadilla grasa malar, incrementando la prominencia de los surcos nasolabiales, mientras que una pérdida del soporte del ligamento masetérico permite el descenso de la grasa hacia los bordes mandibulares, con lo que se incrementan los denominados «jowling».
La localización de la grasa sobre la región malar, parótida y masetera, asociado a la concavidad sobre los recesos bucales anterior a los maseteros es vista en las personas jóvenes, mientras que con el envejecimiento, la grasa se sitúa más anterior e inferior.
Los ligamentos han sido clasificados acorde a su morfología en verdaderos ligamentos, septos y adhesiones. Los verdaderos ligamentos, ofrecen una discreta forma cilíndrica y se organizan como tejido fibroso rodeado de tejido graso. Son encontrados en los tercios faciales medio e inferior y proveen gran amplitud de movimiento. Emergen desde el periostio o desde la fascia profunda, cruzan el SMAS, donde se dividen en numerosas razas que distribuyen las uniones a la dermis (retinacula cutis).
Los septos son paredes fibrosas que pasan entre la fascia profunda y la superficie interna del SMAS, lo cual permite movilidad solamente en un plano perpendicular a la línea profunda de unión del septo. La adhesión consiste en un área de tejido fibroso o fibro-adiposo de baja densidad entre la fascia profunda o el pericráneo y la fascia superficial. Una adhesión restringe la movilidad en todas las direcciones. Es importante hacer notar que los septos y adhesiones retienen solamente el plano del SMAS y que considerable movilidad puede ocurrir en capas más superficiales. Las adhesiones se encuentran en la frente y regiones temporales.
- Ligamento Cigomáticos cutáneos (de McGregor) Origina anteriormente en el borde inferior del periostio del arco cigomático y se inserta en la piel. Consiste en una serie de septos fibrosos encontrados medialmente al borde medial del músculo cigomático menor y se extiende lateralmente a la unión del arco cigomático con el cuerpo del cigoma. Los ligamentos cigomáticos fijan la grasa malar y la piel de la mejilla a la eminencia cigomática subyacente. Típicamente tiene un ancho de 3 a 5 mm con una longitud de 1,8 a 3,4 cm. Suele estar acompañado de una arteria y nervio cutáneos.
- dhesión ligamentosa temporal. Soporta la región inmediatamente superior a la ceja en la unión de sus tercios lateral y medio. Localizado en la intersección de las regiones frontal, temporal y periorbital, es una estructura bien definida, de la que tres estructuras conectivas emergen: el septum orbital, el septum temporal inferior y la adhesión supraorbital. Se inserta en la fascia superficial en la unión de la fascia temporal superficial y la galea. Tiene una base de aproximadamente 20 x 15 mm, la cual está localizada paralela al arco marginal del reborde orbitario a una distancia de unos 10 mm sobre él.
- Ligamento Cutáneo platismal. Entre el platisma anterior y la piel de la mejilla anterior y media, entre el cuerpo y la rama mandibular. En muchas disecciones este ligamento se ha observado más como un septo que en forma de ligamento.
- Septo temporal superior. Emerge del periostio a lo largo de la línea temporal superior del cráneo y se inserta en la línea comprendida en la unión entre la fascia temporal superficial y la galea. Termina a unos 30 mm del reborde orbitario y su porción final es la adhesión ligamentosa temporal.
- Ligamento Cutáneo parótido masetérico. Se trata de una estructura fibrosa que se extiende entre la fascia del músculo masetero y la piel, con una orientación oblicua y adyacente a la rama cigomática del nervio facial. El largo de este ligamento es de unos 1,8 a 2,7 cm. y el ancho de 1,2 a 1,8 mm.
- Adhesión supraorbital. Emerge del hueso frontal sobre el reborde orbitario, extendiéndose entre la adhesión temporal y el origen del músculo corrugador. El borde superior se extiende20 a 40 mm sobre el reborde supraorbitario y se condensa alrededor de las ramas del nervio supraorbital y del origen del músculo corrugador. Permite mínima movilidad superficial mientras que retiene los tejidos profundaos de la porción inferior de la ceja.
- Ligamento Preauricular parótido cutáneo. Localizado en la región auricular anteroinferior, con un largo 2,7 a 3 cm. y un ancho de 2.3 a 2.8 mm representa una condensación facial que frecuentemente soporta la piel suprayacente, anclando a este nivel el platisma y la dermis de la región auricular anterior. Algunas ramas del nervio auricular mayor son frecuentemente vistas sobre la superficie del ligamento o entremezcladas en las fibras del mismo para suplir de sensación a la fascia parotídea.
- Septum periorbitario. Origina de las tres cuartas partes de la circunferencia del reborde supraorbitario, extendiéndose del origen del corrugado alrededor del origen inferomedial del orbicularis oculi. Se continúa con dos o más adhesiones las cuales son llamadas los engrosamientos ligamentosos orbital lateral y lateral de la ceja. Ligamentos cigomáticos(a)
- Ligamento retenedor del orbicularis. El músculo orbicularis oculi y su adherencia el ligamento retenedor del orbicularis, se originan directamente de la cresta lacrimal anterior en el reborde orbitario, sobre el origen del levator labii superioris. Centralmente, el ligamento retenedor del orbicularis alcanza su máximo ancho, variando entre 1 a1.6 cm. Lateralmente el ligamento retenedor del orbicularis disminuye de tamaño y emerge entre el engrosamiento orbital lateral. La distribución anatómica de este ligamento lleva a la laxitud del tercio central de la cara y a la convexidad de la cara envejecida.
- Septo temporal inferior. Toma un curso oblicuo a lo largo de una línea desde la esquina lateral del ligamento temporal (adhesión ligamentosa temporal) hacia el conducto auditivo externo. Comprende fibras cruzadas que se reflejan desde la fascia temporal profunda hacia su inserción en las láminas más profundas de la fascia temporal superficial. En promedio se encuentra a 27 mm sobre el cigoma al nivel de borde temporal del proceso frontal del cigoma y 21 mm sobre el borde superior del cigoma en su porción media.
- Ligamento Mandibular. Origina en el periostio a lo largo de una línea situada 1 cm. sobre el borde mandibular, a lo largo del tercio anterior del cuerpo de la mandíbula, desde donde se dirige hacia la piel. Usualmente aparece como una serie linear de fibras paralelas. Típicamente una segunda tira de fibras se encuentran 2 a 3 mm sobre y paralelamente al primero. Alcanzan unas dimensiones de 4- 5 x 2,8 a 3,4 mm x 2,4 a 3,2 cm. y suele estar acompañado de un nervio y una arteria cutáneos.
- Engrosamiento orbital lateral. Se trata de una condensación triangular del sistema músculo aponeurótico superficial en continuidad con la fascia temporoparietal y la fascia de músculo del orbicularis. A este nivel, el ligamento retenedor del orbicular es más espeso y menos distensible. Este engrosamiento orbital lateral se adhiere al reborde orbital por una condensación fibrosa del ligamento, y al tubérculo orbital lateral por conexiones fibrosas de la fascia de músculo del orbicularis al tendón cantal lateral.
- Espacio precigomático. El espacio precigomático es un espacio plano sobre el cuerpo del cigoma, limitado superiormente por el ligamento retenedor del orbicularis e inferiormente por el ligamento cigomático. El espacio permite la movilidad del músculo orbicularis. La rama cigomática del nervio facial, es la única estructura que cruza este espacio.
Musculatura
A groso modo se puede dividir en dos grupos: los músculos de la expresión facial y los músculos masticadores.
Músculos de la expresión facial. Mueven la piel de la cara y del cuero cabelludo y actúan como esfínteres para los ojos, la nariz y la boca. Se desarrollan a partir del mesodermo del segundo arco branquial. Son músculos planos y delgados inervados por el nervio facial. Existe una variación individual considerable, y frecuentemente estos músculos se mezclan unos con otros.
En la frente los principales músculos son los frontal y corrugadotes. El primero transcurre verticalmente y se inserta en la galea aponeurótica. Eleva las cejas y produce arrugas transversales en la frente. Los corrugadotes provienen del reborde orbitario medial, justo por encima de la nariz y se insertan en los músculos frontales y en la piel de las cejas. Actúan traccionando las cejas para juntarlas y producir las líneas verticales del entrecejo glabelar. Los músculos corrugador, prócero y orbicular del ojo actúan conjuntamente para cerrar los ojos y originar líneas glabelares oblicuas y transversas.
El músculo orbicular del ojo rodea la órbita y se extiende en ambos párpados. Se origina del ligamento palpebral medial y es responsable del cierre ocular y del parpadeo.
La oreja tiene tres músculos extrínsecos: los músculos auriculares anterior, superior y posterior y siente intrínsecos. Los músculos de la oreja juegan un papel importante en su posición y forma durante el desarrollo embrionario. En la vida extraembrionaria por lo general se encuentran pobremente desarrollados y no son clínicamente significativos.
Los músculos nasales son el prócero, el nasal y el depresor del séptum. El prócero es el más superior de este grupo, y surge desde el hueso nasal en la región glabelar para insertarse en la piel de la frente. Tira la piel de la frente hace abajo y puede causar pliegues transversos entre las cejas. El músculo nasal consta de dos partes, la superior transversa se une a su contraparte a través del dorso de la nariz y actúa comprimiendo las fosas nasales, por lo que se denomina compresor de la nariz; la segunda parte es la porción alar, o dilatador de las fosas nasales, llamado así porque eleva el cartílago alar ensanchando el orificio nasal.
