El arco palmar profundo se encuentra proximal al arco palmar superficial, en el punto medio de la palma alineado con la línea de Kaplan, la cual se extiende desde el primer espacio interdigital, en dirección proximal y cubital, paralelo al pliegue palmar transverso proximal. El arco palmar profundo da origen a las tres arterias metacarpianas, las cuales corren en el segundo, tercero y cuarto espacios intermetacarpianos. Las ramas digitales se originan en éstos.
La prueba de Allen valora de manera eficaz si hay una anastomosis adecuada entre los arcos palmares superficial y profundo.
En general, cada uno de los huesos del carpo recibe riego sanguíneo intraóseo por vasos que entran en ellos por las superficies no articulares y en regiones de inserción ligamentaria y capsular. Los vasos carpianos se clasifican en tres grupos principales con base en la presencia o ausencia de anastomosis intraóseas, el tamaño y localización de los vasos nutricios, y la dependencia de grandes zonas de hueso de un vaso intraóseo.
El grupo 1 incluye el escafoides hueso grande y en ocasiones el semilunar, que reciben un vaso único que entran sólo sobre una superficie. Estos huesos se consideran en riesgo de desarrollar necrosis avascular después de una fractura. El grupo 2, incluye al trapezoide y ganchoso, los cuales tienen por lo menos dos zonas por las cuales entran vasos, pero carecen de anastomosis intraósea prominente. Los huesos carpianos en el grupo 3, también presentan dos superficies por las cuales entran vasos al hueso y no hay grandes zonas dependientes de sólo una arteria nutricia. Tales huesos tienen anastomosis intraóseas consistentes e incluyen al trapecio piramidal, pisiforme y 80% de los semilunares.
La suplencia vascular de los tendones extensores superficiales y profundos, en el canal digital, está dada por vasos originados de las arterias diafisiarias transversas retrotendinosas, ramas de las arterias colaterales, dichos vasos se dirigen a la cara dorsal de los tendones por los complejos denominados vínculos. Los flexores extrínsecos de los dedos, están unidos a dos vínculos, denominados corto y largo.
El sistema venoso de la mano está formado por las venas superficiales y profundas, las profundas corren paralelas a las arterias homónimas. Los arcos palmares superficial y profundo, los arcos palmares y dorsales del carpo y las arterias palmares metacarpianas. No hay evidencia disponible de que las arterias palmares propias de los dedos tengan venas concurrentes. Todas las venas profundas se intercomunican con la vena dorsal, las venas superficiales son principalmente dorsales y están formadas por la vena dorsal de los dedos, venas metacarpianas, las cuales drenan a la vena basílica sobre el lado cubital. Y en la cefálica del lado radial.
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Anatomía Nerviosa
Los nervios mediano, radial, cubital y musculocutáneo contribuyen, a través de sus ramas terminales, a la inervación sensorial y motora de la mano. Las fibras autonómicas, que acompañan a los nervios periféricos mayores, tienen una función importante en el control del riego sanguíneo de mano y muñeca. Los nervios mediano, radial y cubital, proporcionan sensibilidad a los dedos, en patrones anatómicos consistentes.
El nervio mediano, inerva la superficie palmar de los dedos pulgar, índice, medio y lado radial del dedo anular, mientras que su rama dorsal, nace en el nervio digital propiamente dicho, para inervar distal a la articulación interfalángica proximal sobre la cara dorsal de los dedos índice, medio y la mitad radial del dedo anular. El nervio cubital proporciona sensibilidad al dorso de la mano, incluyendo la totalidad del dedo meñique y la mitad cubital del dedo anular, así como a sus caras palmares.
La rama sensorial del nervio radial, inerva el dorso de la mano, desde la mitad del dedo anular en dirección radial, incluyendo el dorso de la mano y de los dedos índice, y dedo anular, hasta las articulaciones interfalángicas proximales.
La rama posterior del nervio musculocutáneo, proporciona sensibilidad a las caras dorsal, proximal y radial de la mano. Puede proporcionar algún traslape sensorial con el nervio sensorial radial, el cual sale 6 a 8 cm proximal a la apófisis estiloides del radio, entre el extensor radial largo del carpo y el músculo supinador largo. El nervio palmar cutáneo, inerva la eminencia tenar de la palma, y aporta ramas del nervio mediano, 5 a 6 cm proximal al pliegue de la muñeca y no pasa profundo al ligamento transverso del carpo.
El nervio mediano pasa por debajo del ligamento transverso del carpo y a través del surco del carpo, antes de dividirse en los nervios comunes de los dedos o justamente, distal al arco palmar superficial. Da origen a las ramas digitales comunes al nivel del arco palmar superficial, o precisamente distal a éste.
En el lado cubital de la mano, las ramas dorsales sensoriales se originan en el nervio cubital, en un punto entre 5 y 6 cm. proximal al pliegue de la muñeca, siguen un trayecto dorsal y oblicuo cruzando el cúbito distal, donde aportan ramas de manera más o menos constante a través de la rama radiocubital, la cual se encuentra en riesgo durante la exposición de la porción distal del cúbito.
El nervio cubital propio pasa profundo al ligamento palmar del carpo, éste forma el techo de la celda hipotenar y lo rodean la apófisis unciforme del hueso ganchoso en dirección radial y el pisiforme en dirección cubital. El ligamento transverso del carpo forma el piso de dicha celda. El nervio cubital sigue un trayecto distal, donde se separa en dos ramas, una en dirección distal, para proporcional sensibilidad a la cara cubital del primer dedo y otra dando una rama del nervio radial digital a dicho dedo y al nervio cubital digital al cuarto dedo.
La rama motora del nervio cubital pasa sobre el ligamento pisioganchoso antes de seguir su trayecto por debajo del músculo flexor del dedo meñique, e inerva los lumbricales del cuarto y quinto dedos, los músculos interóseos palmar y dorsal, aductor del pulgar y porción profunda del músculo flexor corto del pulgar; la rama sensorial inerva al palmar cutáneo. Las ramas de los nervios comunes de los dedos del nervio mediano inervan los músculos de los dedos índice y medio.
Se han identificado conexiones nerviosas entre los nervios mediano y cubital en el antebrazo y la mano. La anastomosis de Martin-Gruber es una anastomosis motora entre los nervios cubital y mediano en el antebrazo, que ocurre básicamente en dos patrones: Del nervio mediano en el antebrazo proximal al nervio cubital, en la porción media o tercio distal del antebrazo, y del nervio interóseo anterior al nervio cubital. Tal anastomosis puede reducir la evidencia clínica de ramificaciones funcionales de una laceración nerviosa cubital más proximal. De manera similar, la anastomosis motora de Riche-Cannieu ocurre entre los nervios cubital y mediano de la palma. Esta anastomosis puede ser la razón que explique por qué un estímulo doloroso no necesariamente se percibe con menor intensidad después de la laceración del nervio cubital en la muñeca (1,4).
Bibliografía
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