Zonas
- Zona 1: Está comprendida entre la inserción distal del tendón flexor superficial y la inserción distal del tendón flexor profundo. El tendón flexor profundo es mantenido en su trayecto por 2 poleas anulares A4 y A5 y por una polea cruciforme C3.
- Zona 2: También denominada «tierra de nadie», comienza frente al pliegue palmar distal, es decir, a la entrada del canal digital y concluye en la parte media de la segunda falange, donde termina la inserción de las bandeletas del tendón superficial. El canal digital es un túnel osteofibroso inextensible, formado en su parte posterior por el periostio de las dos primeras falanges, así como por las placas palmares de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. En la parte anterior, las poleas anulares A1, A2 y A3, y las poleas cruciformes C1, C2 y C3, mantienen los tendones flexores contra el esqueleto.
- Zona 3: Está delimitada por el borde inferior del ligamento anular del carpo y el pliegue palmar distal. Es una zona laxa rodeada por paratendones, con excepción de los tendones del 5º dedo que se encuentran en la vaina sinovial cubital. En esta zona se halla la inserción proximal de los músculos lumbricales.
- Zona 4: Es la del túnel carpiano, que contiene los nueve tendones flexores de los dedos, así como el nervio mediano, que es el más superficial, en contacto directo con el ligamento anular del carpo, que es una verdadera polea, de reflexión.
- Zona 5: Se extiende desde la unión musculotendinosa que se encuentra en la unión del tercio medio con el inferior del antebrazo, y que constituye su límite proximal, hasta la entrada del túnel carpiano, que representa su término distal. De delante a atrás se hallan la capa musculotendinosa de los flexores del tercero y del cuarto dedos, luego la de los superficiales del segundo y del quinto dedos y por último la capa más profunda, donde se hallan los tendones flexores profundos y el flexor largo del pulgar. En esta zona, los tendones flexores, tienen un recorrido importante de 60 – 70 mm cuando la muñeca está en dorsiflexión. Esta excursión es facilitada por un paratendón laxo.
La flexión del pulgar está asegurada por un solo tendón extrínseco, el flexor largo, que recorre las tres zonas específicas T1 a T3, y la zona 4 común a los dedos largos.
- Zona T1: Está limitada por la parte proximal, de la polea A2 y la inserción del flexor largo sobre la base de la segunda falange.
- Zona T2: Comienza en el cuello del primer metacarpiano, a la entrada de la polea A1 y termina en la parte distal de la polea oblicua.
- Zona T3: Es el trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar, contorneando el trapecio y pasando luego entre los dos fascículos, del flexor corto del pulgar.
En la zona T1 la excursión del flexor es de 12 mm y puede alcanzar 35-40 mm en la zona 5.
Las vainas sinoviales son esenciales para la nutrición y el deslizamiento de los tendones flexores, las vainas tienen características de estanqueidad y están cerradas en sus extremos formando un fondo de saco cuya hoja parietal recubre el canal digital y cuya hoja visceral, se adhiere totalmente al tendón. El índice, el medio y el anular, tienen una vaina individual que ocupa el canal digital de cada dedo. El flexor largo del pulgar tiene su propia vaina desde la zona 4 a la zona T1. Finalmente, el aparato flexor del meñique, se encuentra en una vaina común a los flexores de los dedos largos en las zonas 3 y 4 para proseguir en el canal digital.
Para la flexión total de los dedos son esenciales las poleas ya que apoyan el aparato flexor contra el esqueleto, evitando así el fenómeno de cuerda de arco. Éstas consisten en bandas de tejido fibroso de espesor, ancho y configuración variables que refuerzan la vaina sinovial.
En los dedos largos se distinguen 5 poleas anulares y 3 cruciformes.
La polea A1 está situada frente a la articulación matacarpofalángica. La polea A2 se halla casi en continuidad con A1, su función mecánica es esencial. Le sucede la polea cruciforme C1 hasta el cuello de la primera falange. La polea A3 es anular y estrecha y se halla fijada a la placa palmar de la interfalángica proximal. Le sucede C2 que se fija a la parte proximal de la segunda falange. La polea A4 fijada a la diáfisis de la segunda falange, tiene gran importancia biomecánica, ya que asegura la función del flexor profundo sobre la interfalángica distal. C3 es una polea cruciforme fijada frente al cuello de la segunda falange y la polea A5 está anclada a la placa palmar de la interfalángica distal en una longitud promedio de 4 mm.
En el pulgar a la altura de cada articulación se encuentra una polea anular: A1 para el metacarpo falángica, A2 para la interfalángica. La polea oblicua cruza la diáfisis de la primera falange. Desde el punto de vista biomecánico es la más importante, junto con la A1.
Músculos Extensores Extrínsecos
De los 5 músculos profundos, el abductor pollicis longus y sus extensores brevis y longus cruzan el antebrazo en dirección oblicua de cubital a radial, para insertarse distalmente sobre el pulgar. Los dos músculos restantes del grupo profundo, son el supinador propio y el extensor propio, ambos del dedo índice. Cada uno de estos músculos se origina en el tercio medio de la cara posterior del cúbito y ligamento interóseo.
El abductor pollicis longus se origina en un punto proximal y anterior al extensor pollicis brevis y el brevis se origina en un punto justamente proximal y anterior al extensor pollicis longus, el extensor propio del índice nace en el tercio distal de la cara posterior del cúbito y ligamento interóseo, y a causa de su posición más distal con respecto a otros músculos profundos, es el último en reinervarse en los casos de parálisis del nervio radial. Puesto que dicho músculo proporciona extensión independiente al índice puede probarse sosteniendo los otros dedos en posición de flexión y utilizarse como medición de la reinervación más distal.
En el lado dorsal de la muñeca, 12 tendones cruzan la articulación por debajo de un engrosamiento de la aponeurosis profunda del antebrazo, llamado retináculo extensor, el cual divide los tendones en 6 pequeños compartimentos e impide su arqueo durante la extensión de la muñeca. El abductor pollicis longus y el extensor pollicis brevis, ocupan el primer compartimiento en la cara dorso radial de la muñeca. La tenosinovitis de DeQuervain, afecta dichos tendones. El segundo compartimiento extensor contiene los extensor carpi radialis longus y brevis. Los cuales se insertan en la base del segundo y el tercer metacarpianos respectivamente.
El tendón del extensor pollicis longus está contenido en el tercer compartimiento, el trayecto oblicuo a la cara dorsal de la falange distal del pulgar. El cuarto compartimiento contiene el extensor index y el tendón extensor digitorum comunis. El extensor propio del índice se encuentra en un punto cubital al extensor común de los dedos del dedo índice, y su vientre muscular a menudo se localiza más distal. El quinto compartimiento contiene al tendón del extensor digiti quinti, el cual se encuentra distal a la articulación radio cubital.
El tendón del extensor carpi ulnaris, cruza el sexto compartimiento insertándose en la base del quinto metacarpiano. Cada uno de los tendones comunes guardan relación con el vecino, proximales a la articulación metacarpo falángica por uniones tendinosas. Cuando la laceración de un tendón individual se localiza proximal a su unión, el dedo en particular podría no tener un arco de extensión completo.
A nivel de la articulación metacarpofalángica las expansiones radial y cubital del tendón extensor dorsal, se extienden transversalmente a cada lado para insertarse en el ligamento intermetacarpiano transverso profundo y lámina palmar. Estos se denominan bandas sagitales y son la causa de la centralización de los tendones respectivos y de la extensión de la articulación metacarpofalángica por sí misma. El tendón extrínseco central continúa en sentido distal para insertarse en la base dorsal de la falange media y funciona como extensor principal de la articulación interfalángica proximal. Las cintillas laterales se reunirán y fijarán en la base de la falange distal.
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Músculos Intrínsecos
Los músculos intrínsecos de la región tenar controlan la fuerza y posición del pulgar y son inervados por los nervios mediano y cubital. Los tres músculos tenares son el abductor y flexor pollicis brevis y el oponente de éste mismo dedo. El abductor pollicis brevis que nace en el borde distal y mitad lateral del retináculo flexor, cubre la superficie del trapecio y la cara distal del tendón flexor radial del carpo; se inserta en el tubérculo radial de la falange proximal del pulgar y proporciona la abducción y pronación características para los movimientos de prensión manual.
El músculo flexor corto del pulgar, se localiza en un plano profundo al abductor corto y se origina en dos porciones. El nervio mediano inerva la porción superficial y yace en el borde distal del retináculo flexor y la porción terminal del flexor radial del carpo. Su porción profunda se origina en la superficie palmar del hueso trapecio en el hueso trapezoide y recibe inervación del nervio cubital. El músculo oponente del pulgar se origina por abajo del abductor corto del pulgar más proximal al flexor corto del pulgar y se inserta en la cara palmar del primer metacarpiano.
El músculo aductor del pulgar nace en las porciones transversa y oblicua y se inserta en el lado cubital de la base de la falange proximal, el hueso sesamoideo cubital y la expansión dorsal de los extensores del mismo dedo. La porción transversa nace en el tercer metacarpiano y la oblicua sobre el hueso grande y el trapezoide. Este músculo recibe inervación del nervio cubital y su parálisis se compensa mediante hiperflexión de la articulación interfalángica del pulgar por medio del tendón del flexor largo del mismo. (Signo de Froment).
El nervio cubital inerva también los músculos hipotenares intrínsecos que son el abductor, el flexor y el oponente del quinto dedo. Los cuales controlan su oposición y abducción, así como la flexión de la articulación metacarpofalángica y extensión de la interfalángica. El abductor del meñique se origina en la parte distal del hueso pisiforme, el ligamento pisoganchoso y el ligamento palmar del carpo. Se inserta distalmente en el tubérculo cubital, en la base de la falange proximal del dedo. El músculo flexor del dedo meñique nace en el ligamento palmar del carpo, la apófisis unciforme del hueso ganchoso y el ligamento pisoganchoso. Se inserta sobre la base de la falange proximal, un poco más palmar respecto al abductor. El oponente de este dedo, tiene un origen similar al flexor pero se localiza profundo con respecto a éste. Se inserta en la diáfisis del quinto metacarpiano sobre el lado cubital proporcionando pronación y oposición.
Los músculos interóseos y lumbricales controlan la abducción y aducción de los dedos así como la flexión de la articulación metacarpofalángica y extensión de la interfalángica. Existen 7 músculos intereses que se encuentran entre los metacarpianos y sus tendones corren en dirección palmar respecto al eje de rotación de la articulación metacarpofalángica. Los tendones lumbricales pueden diferenciarse de los interóseos en que los primeros corren en dirección palmar respecto al ligamento metacarpiano transverso, mientras que los interóseos lo hacen en dirección dorsal. Los 4 interóseos dorsales son abductores, mientras que los tres interóseos palmares son aductores. (Esto es con respecto al dedo medio). Los interóseos también contribuyen a la extensión de la interfalángica. No obstante, los lumbricales son los primeros extensores extrínsecos de esta articulación.
Anatomía Vascular
Las arterias radial y cubital son las encargadas de irrigar la mano a través de la formación de arcos palmares superficial y profundo. El superficial está formado principalmente por la arteria cubital pero se completa por anastomosis con la rama superficial de la arteria radial. La arteria cubital corre a través de la celda hipotenar y toma una posición radial respecto al nervio. A este nivel pequeñas ramas proporcionan irrigación a la grasa hipotenar la cual puede separarse de la piel y rotarse tomando como base tales pedículos. Proximalmente en el antebrazo, la arteria cubital da origen a las arterias interóseas comunes, que se dividen en interóseas anterior y posterior, que pueden proporcionar riego sanguíneo complementario a la mano.
La arteria radial a menudo tiene una rama palmar del carpo que pasa en dirección transversa hacia el cúbito y se une con la arteria cubital palmar del carpo. Este arco transverso (arco palmar del carpo) proporciona una contribución arterial importante a los huesos del carpo. De la arteria radial se origina también la arteria dorsal del carpo la cual, se anastomosa con la arteria cubital dorsal del carpo y forma una red que proporciona riego sanguíneo a los huesos carpianos. La arteria radial pasa en dirección oblicua a través de la tabaquera anatómica y entre las dos porciones del primer dorsal interóseo para formar el arco palmar profundo. Antes de pasar por abajo del primer músculo interóseo dorsal, dicha arteria, da origen a la primera arteria metacarpiana dorsal, la cual proporciona riego sanguíneo al dorso del pulgar y la falange proximal del dedo índice.
La arteria radial después de dividirse a nivel del músculo interóseo dorsal, da origen a la arteria principal del pulgar, la cual corre sobre la cara palmar del músculo abductor pollicis entre el flexor pollicis brevis y el tendón del flexor pollicis longus. Esta arteria se divide cerca de la articulación metacarpofalángica en las dos arterias palmares del pulgar. Medial a la arteria principal del pulgar se origina la arteria radial palmar del índice la cual corre paralela al segundo metacarpiano entre el primer interóseo dorsal y el aductor del pulgar.
El arco superficial se encuentra casi 1 cm. proximal al pliegue palmar distal y da origen a las arterias comunes y propias de los dedos. Cada dedo tiene una arteria dominante por lo general en el lado cubital de los dos dedos radiales y en el lado radial de los dos dedos cubitales. En la palma, las arterias de los dedos se encuentran en un plano anterior a los nervios. Distal al pliegue palmar, los nervios se vuelven más superficiales, de manera que al atravesar el dedo, el nervio digital es anterior a la arteria.
