DISCUSIÓN
El diseño del estudio tiene una estructura clara y rigurosa en la cual incluyeron una variedad de pasos: 1) cuestionario pre-intervención 2) entrevista de pre-intervención 3) Intervenciones 4) Observaciones y participación en la intervención por los investigadores e instructores 5) Cuestionario postintervención 6) Entrevista post-intervención 7) seguimiento. La entrevista pre-intervención fue realizada 4 semanas antes de la intervención y la entrevista post- intervención se realizó 4 semanas después de terminar las intervenciones. La muestra es representativa, se incluye personas de diferentes dependencias, incluyendo servicio de enfermería, sin embargo los autores no especifican el número de éstas. Los resultados son coherentes y se clasifican en categorías de acuerdo a las respuestas obtenidas de las diferentes entrevistas y cuestionarios. Los resultados son muy generales y los autores recomiendan la importancia de desarrollar investigaciones para evaluar el impacto.
Ficha Descriptiva Analítica 11
1. Datos de Identificación
TITULO ARTICULO: Occupational stress and job satisfaction in mental health nursing: focused interventions through evidence – based assessment.
Estrés ocupacional y satisfacción del trabajo en enfermería de salud mental: intervenciones enfocadas mediante evaluación basada en la evidencia.
MEDIO DE PUBLICACIÓN
Base de datos OVID.
Revista: Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2001, 8, 157- 164.
AUTOR: S. Cottrell
PAÍS DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: Reino Unido – Gales
IDIOMA: Inglés
AÑO DE PUBLICACIÓN:
2001
2. Juzgamiento Metodológico
TIPO DE DISEÑO: Descriptivo tipo encuesta
ENFOQUE: Cuali – cuantitativo
MUESTRA: 58 miembros del personal de enfermería de la dirección de salud mental de un área semi-rural del norte de Gales, se les envío por correo el indicador de manejo de presión (IMP) y respondieron 31 (53%).
ESTADÍSTICA EMPLEADA Estadística descriptiva: Medidas de tendencia central: promedio (media aritmética), Medidas de dispersión:
Desviación estándar (SD)
Estadística inferencial: P ≤ 0.001, pruebas estadísticas paramétricas: Prueba t student: 5.67
INTERPRETACIÓN DE DATOS: Nivel 6
3. Análisis
APORTES DE CONTENIDO
Las intervenciones para el manejo del estrés aplican a nivel individual, grupal y organizacional y éstas a su vez se aplican en 3 categorías: primario, secundario y terciario. Primario, o reducción del estrés: reduce la exposición a condiciones de trabajo psicológicamente peligrosas. Secundario o manejo del estrés: permite a las personas utilizar habilidades necesarias para el tratamiento del estrés laboral. Terciario: intervenciones para la rehabilitación de las personas que han sufrido alteraciones relacionadas con el estrés laboral.
A nivel individual las intervenciones primarias son: Evaluación del perfil de estrés personal, manejo del tiempo, consulta profesional, capacitación en asertividad y habilidades de la comunicación y psico-educación. En el manejo secundario: estilos de vida saludable, reflexión, supervisión clínica, sistemas de amigos, relajación, bio-retroalimentación e imaginación. El tratamiento terciario incluye: asesoramiento psicológico, psicoterapia, intervenciones de salud ocupacional, bienestar físico (dieta, ejercicio, corregir adicciones).
A nivel grupal las intervenciones primarias son: formación de equipos, análisis del rol y clarificación de límites. En el tratamiento secundario resalta: desarrollo de grupos (diagnóstico e intervención), supervisión clínica de equipos, desarrollo de habilidades, revisión y análisis del volumen de trabajo. El manejo terciario destaca: trabajo terapéutico en equipo y negociación del rol en grupos de trabajo.
El manejo del estrés organizacional incluye: descripción del trabajo y clarificación del rol y participación y empoderamiento en los planes institucionales. A nivel secundario es importante el manejo del volumen de trabajo, clarificación de la misión, análisis y manejo de riesgos y participación de los empleados. El tratamiento terciario es: consulta terapéutica, reorganización, transformación de programas organizacionales, programas de asistencia a los empleados, rediseño de los procesos y cambios culturales en el trabajo. Aunque la mayoría de las intervenciones para el manejo del estrés son a nivel individual, se debe tener precaución al planear las intervenciones individuales de no pasar por alto los estresores de trabajos significativos y continuos. Desde esta perspectiva, los esfuerzos para manejar las necesidades del individuo tienen menos probabilidad de tener éxito con el tiempo si las condiciones estresantes en el sitio de trabajo permanecen inalteradas. Se instauraron dos intervenciones: apoyo administrativo y un modelo de supervisión clínica para ayudar con la resolución de problemas con el fin de facilitar la concientización interpersonal y permitir la retroalimentación entre los administradores y el personal y lograr una mejor la salud mental en el sitio de trabajo. La supervisión requiere un tiempo autorizado organizacionalmente para que los participantes se comuniquen y fomenta las alianzas terapéuticas las cuales brindan una forma de apoyo social y alivio contra el aislamiento y el desapego el cual puede auspiciar percepciones problemáticas de los colegas.
DISCUSIÓN
Esta investigación aporta estrategias de manejo individual, grupal y organizacional para el manejo del estrés laboral tanto a nivel primario, secundario y terciario; pero el tamaño de la muestra es pequeño lo que limita la generalización de los resultados. Tampoco se muestra y resalta las estrategias mayormente descritas por los participantes. Por lo tanto, quedan inquietudes como: ¿Cuáles son las intervenciones más efectivas según los encuestados? Este estudio muestra intervenciones novedosas como el sistema de amigos y cambios culturales en el trabajo. Los autores implementaron las intervenciones de apoyo administrativo y el modelo de supervisión clínica y las describen como estrategias efectivas, sin embargo no muestran el diseño metodológico como población, duración de la intervención, resultados cuantitativos que soporten la efectividad.
Ficha Descriptiva Analítica 12
1. Datos de Identificación
TITULO ARTÍCULO: Effectiveness of a Comprehensive Worksite Stress Management Program: Combining Organizational and Individual Interventions.
Eficacia de un programa integral de manejo del estrés en el sitio de trabajo: Combinando intervenciones organizacionales e individuales.
MEDIO DE PUBLICACIÓN
Base de datos: EBSCO
Revista: International Journal of Stress Management, Vol.8 N.1, 2001
AUTORES:
David C. Munz, Jennifer M. Kohler and Carl I. Greenberg
PAÍS DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO
Estados Unidos de América
IDIOMA:
Inglés
AÑO DE PUBLICACIÓN:
2001
2. Juzgamiento Metodológico
TIPO DE DISEÑO: Cuasi experimental ENFOQUE: Cuali- cuantitativo
MUESTRA
Los participantes fueron representantes de ventas/servicio al cliente de una gran compañía de telecomunicaciones. Su ingreso al estudio fue de forma voluntaria.150 personas del grupo caso y 150 personas del grupo control (cuatro unidades de trabajo, cada una con 75 personas).
ESTADÍSTICA EMPLEADA
Estadística inferencial:
Pruebas paramétricas: ANCOVA, t-test
INTERPRETACIÓN DE DATOS
El nivel de interpretación es 5.
3. Análisis
APORTES DE CONTENIDO
La intervención a nivel individual (auto-manejo) ofreció información conceptual a cerca de la naturaleza del estrés, para ser usada como herramientas para construir una concientización, y entrenamiento en habilidades en el uso de estrategias personales para manejar la respuesta propia al estrés ante estresores laborales y personales. Las autoevaluaciones tenía como fin desarrollar el entendimiento del participantes de la interacción entre las características personales y los estresores laborales y expandir la capacidad de automonitoreo. Las estrategias para auto-manejo se enseñaron en tres niveles: situacional incluye herramientas de reprogramación cognitiva, ejercicios de movimiento y técnicas de respiración/centramiento.
Renovación son usadas para recuperarse del aumento de tensión excesiva mental, físico y emocional, regresando a un estado mental, emocional y físico positivo, incluyen la autosugestión, poder de las siestas, reducción de la tensión física y ejercicios de relajación.
Preventivas fortalece la capacidad adaptativa y disminuye las oportunidades de una respuesta excesiva ante la tensión. Incluye imaginación, meditación y técnicas de silenciamiento interno.
A nivel organizacional, 4 a 6 representantes de las unidades de trabajo en colaboración con un facilitador, identificaron los estresores del sitio de trabajo y su importancia relativa, conducir un análisis sobre la verdadera causa de los estresores seleccionados, identificar e implementar planes para minimizar los efectos negativos de los estresores, evaluar el éxito de la implementación. La retroalimentación y las recomendaciones de la unidad de trabajo se obtuvieron en cada paso en el proceso de reducción del estresor. Los participantes que asistieron al entrenamiento de auto- manejo en un periodo de un mes mostraron una mejoría marcada tres meses después en el bienestar emocional; tanto en la productividad de la unidad de trabajo como la disminución del ausentismo laboral.
DISCUSIÓN
La muestra de la población es representativa, el análisis estadístico es riguroso, los resultados son claros y fueron estadísticamente significativos. Los hallazgos son concluyentes. A pesar de que no hubo participación de las enfermeras oncólogas, este artículo ofrece una alternativa de solución al manejo del estrés laboral.
Ficha Descriptiva Analítica 13
1. Datos de Identificación
TITULO ARTICULO: Burnout: Caring for the caregivers – Burnout: Cuidando los cuidadores
MEDIO DE PUBLICACIÓN
Base de datos: OVID
Revista: The oncologist 2000; 5: 425-434
AUTORES: Richard T. Penson, Fiona L. Dignan, George P. Canellos, Carol L. Picard, Thomas J. Lynch.
PAÍS DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO E.U Massachussets
IDIOMA: Inglés
AÑO DE PUBLICACIÓN: 2000
2. Juzgamiento Metodológico
TIPO DE DISEÑO: Descriptivo – entrevista no estructurada
ENFOQUE: Cualitativo
MUESTRA: Dialogo entre una trabajadora social, 2 médicos, practicante de enfermería clínica donde cada uno refiere su punto vista y describe los factores estresantes en personal de oncología, estrategias de manejo.
INTERPRETACIÓN DE DATOS: El nivel de interpretación es 3
3. Análisis
APORTES DE CONTENIDO
Los mecanismos y estrategias positivas para reducir el estrés a nivel individual recomendadas son: ejercicio, meditación, yoga, tai-chi, escuchar música, realización de actividades diferentes a la profesión como rodearse de buenos paisajes, buena poesía, flores frescas y un buen baño, masaje y sauna. A nivel organizacional recomiendan descansos sabáticos, vacaciones, flexibilidad en la programación de trabajo, la distribución de los puestos y formación de equipos de trabajo para fomentar el humor y la camaradería, la capacitación continua, la comunicación y la supervisión clínica. La capacitación en comunicación y manejo de habilidades requiere un aprendizaje especial que puede direccionar actitudes y comportamientos. La supervisión clínica efectiva o guía psicológica, social, espiritual y las dimensiones de la comunicación en el cuidado con el paciente fueron identificadas como estrategias para proveer una mejor salud mental a los profesionales que brindan cuidado oncológico. La prevalencia del burnout puede ser reducida por efectivos equipos del cuidado de la salud que proveen soporte emocional y clínico a los miembros del equipo.
DISCUSIÓN
Este artículo aporta estrategias para manejo del estrés a nivel individual y organizacional. Los expertos mencionan estrategias novedosas como: taichi, escuchar música y la realización de actividades diferentes a la profesión como rodearse de buenos paisajes, buena poesía, flores frescas, un buen baño y sauna. Este artículo no utiliza técnicas estadísticas, solo realizan la descripción de la opinión de expertos y sacan una conclusión final. Tampoco tiene un diseño metodológico, lo cual muestra que es un estudio sencillo sin soporte de evidencia científica. Además, la muestra es muy pequeña por lo cual no es representativa.
Ficha Descriptiva Analítica 14
1. Datos de Identificación
TITULO ARTICULO: Reducing Burnout: Developmen of an Oncology staff Bereavement Program.
Reduciendo el desgaste: Desarrollo de un programa de luto para el personal de oncología.
MEDIO DE PUBLICACIÓN
Base de datos: OVID
Revista: Lewis 1999 (26) N. 6 2005: 1065-1069
AUTORES: Lewis Anne. E.
PAÍS DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO
Estados Unidos de América
IDIOMA: Inglés
AÑO DE PUBLICACIÓN:
1999
2. Juzgamiento Metodológico
TIPO DE DISEÑO: Descriptivo ENFOQUE: Cualitativo
MUESTRA
En forma general se describe los factores estresantes en el personal de enfermería oncológica; y el desarrollo del programa se justifica con otros programas que se han establecido y el éxito de los mismos. La población corresponde al grupo de enfermería que labora en el Centro Médico para el cáncer de Baltimore en Maryland.
ESTADÍSTICA EMPLEADA
En este artículo no utilizan técnicas estadísticas, solo hacen la descripción del desarrollo del programa y la evaluación del mismo.
INTERPRETACIÓN DE DATOS
El nivel de interpretación es 3: La autora hace la descripción del programa pero se apoya en otros programas ya realizados y él éxito de los mismos.
3. Análisis
APORTES DE CONTENIDO
El desarrollo del programa fue dado por iniciativa del mismo personal que conforma la unidad oncológica. La base del éxito dependió en un gran porcentaje al interés y la disposición que tenían las personas que tomarían el programa, al mismo tiempo que fueron ellos quienes generaron las ideas. La implementación de este programa se basaba en un grupo de apoyo que tenía un costo, y para la administración justificarlo se evaluaba la asistencia continua del personal y la participación positiva de los asistentes. Las opciones y la flexibilidad de este programa de luto del personal fueron características muy positivas. Los fondos también fueron un factor importante para el éxito. El dinero provino de varios fondos de la unidad, incluyendo donaciones de los miembros de las familias y pacientes para el apoyo/educación del personal de enfermería. El factor final para el éxito fue la organización. El facilitador (quien es el que guía el grupo, pues tienden a perder la dirección y hay probabilidad de una pobre asistencia) debía ser programado. Se debe dar un margen de tiempo para la evolución satisfactoria del programa. La retroalimentación, la identificación de obstáculos, la creatividad, y el deseo de hacer del cambio una prioridad fueron considerados críticos para el éxito de éste. Las reuniones mensuales, tarjetas de envío para familiares de pacientes que han fallecido, y un registro de fallecimientos, han significado menos estrés, más paz mental y la esperanza de una longevidad de trabajo incrementada. Para los pacientes y sus familias, significa cuidado experimentado, superior y compasivo.
DISCUSIÓN
El tamaño de la muestra y la baja rigurosidad del diseño metodológico impiden generalizar los resultados, lo que apenas permite describir la experiencia personal. Se requiere de estudios controlados para evaluar la efectividad del programa. Advierte nuevamente la necesidad de la participación activa de las directivas para poder hacer efectivo estos programas.
Ficha Descriptiva Analítica 15
1. Datos de Identificación
TITULO ARTICULO:
A descriptive study of stress management in a group of pediatric oncology nurses.
Un estudio descriptivo sobre el manejo del estrés en un grupo de enfermeras oncólogas de pediatría.
MEDIO DE PUBLICACIÓN Revista Cancer nursing. 20 (6): 414 – 421, December 1997.
AUTORES: Kushnir Talma, Rabin Stanley, Azulai Sima.
PAÍS DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO
Israel
AÑO DE PUBLICACIÓN:
1997
IDIOMA: Inglés
2. Juzgamiento Metodológico
TIPO DE DISEÑO: Descriptivo ENFOQUE: Cualitativo
MUESTRA: 15 enfermeras de oncología pediátrica, trabajaban en unidad de oncología de un hospital para niños. Se formaron 2 grupos: uno de enfermeras jóvenes, solteras y sin experiencia y el otro de enfermeras viejas, casadas, con hijos y con experiencia profesional.
INTERPRETACIÓN DE DATOS: El nivel de interpretación de datos de este artículo es de nivel 4
3. ANÁLISIS
APORTES DE CONTENIDO
En este artículo las enfermeras describen varios factores estresantes dentro de los cuales el que más resaltan es la muerte de los pacientes y los sentimientos de impotencia frente al sufrimiento de los pacientes. Para el desarrollo de esta investigación se reunieron en sesiones durante 1 año. Las participantes se encontraron todas las semanas en la tarde y recibían un seminario en el cual realizaban lecturas y discusiones y casos sobre tópicos psicosociales, fuentes de estrés y estrategias para el manejo del estrés y los beneficios del soporte social. Dentro de las estrategias para manejar el estrés a nivel organizacional se destacan: la conversación y el pensamiento racional funcional como recursos que promueven el bienestar; estas medidas se pueden evaluar a través de las respuestas adaptativas. También se sugiere compartir y discutir los tópicos relacionados con la muerte de los pacientes, entregar información estructurada como lecturas realizadas por especialistas, donde describan estrategia para manejar el estrés. Además, los investigadores sugieren que las necesidades de las participantes podrían satisfacerse si se les permitiera ocasionalmente dirigir tópicos ocupacionales e interpersonales. Adicionalmente es posible rotar a las enfermeras, donde ellas puedan ver pacientes que sobreviven. El estrés es un problema persuasivo agudo y no agudo en las enfermeras oncólogas de pediatría, por lo tanto el estrés laboral puede ser reducido con el apoyo de colegas, particularmente por enfermeras de experiencia. Los autores sugieren que el grupo líder necesita convertirse en un equipo con conocimiento relevante que enseñe estrategias personales.
DISCUSIÓN
Este estudio plantea estrategias organizacionales que permiten reducir los niveles de estrés laboral en enfermeras que trabajan en servicios de oncología. La muestra es muy pequeña por lo tanto no es representativa y requiere de futuras investigaciones donde se demuestre la efectividad de las intervenciones. No tiene técnica estadística; los resultados son muy generales, no específica cuales son las estrategias más recomendadas y desarrolladas por las enfermeras.
Ficha Descriptiva Analítica 16
1. Datos de Identificación
Titulo Artículo: Ocupational Stress, Safety, and Health: Conceptual Framework and Principles for Effective Prevention Interventions.
Estrés ocupacional, seguridad, y salud: Marco conceptual y principios para intervenciones efectivas de prevención.
Medio de Publicación
Revista: Journal of Ocupational Health Psychology (1) N. 3 1996: 261-286
AUTORES: Barbara A. Israel, Elizabeth A. Baker, Linda M. Goldenhar, Catherine A. Heaney, Susan J. Schurman.
PAÍS DE REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: Estados Unidos de América
IDIOMA:
Inglés
AÑO DE PUBLICACIÓN:
1996
2. Juzgamiento Metodológico
TIPO DE DISEÑO: Descriptivo ENFOQUE: Cualitativo
MUESTRA Se realiza una descripción de un programa para intervenciones efectivas de prevención del estrés.
Estadística Empleada
No hay técnica estadística. Es una revisión documental donde no muestra datos estadísticos.
Interpretación de Datos
La interpretación de datos es de nivel 6.
3. Análisis
APORTES DE CONTENIDO
La intervención se enfocó en la política organizacional. Manejó factores psicosociales a nivel de trabajo local, políticas y sistemas organizacionales más amplios. También manejó factores ergonómicos físicos, mediante el cambio de computadores individuales, estaciones de trabajo y los comportamientos individuales (entrenamiento para disminuir la fatiga, fatiga ocular, desórdenes músculo- esqueléticos; y técnicas de manejo del estrés). Un componente crítico del proceso de intervención es la evaluación de las necesidades y recursos de la organización. El papel de la dirección es crucial, pues este líder necesita estar involucrado para las decisiones de los cambios. Las intervenciones para entrenar al entrenador puede ser efectiva, algunos empleados son seleccionados para recibir tipos específicos de entrenamiento con la expectativa de que a su vez ofrecerán un entrenamiento similar a otros dentro de la organización. Este enfoque resultó efectivo para incrementar el conocimiento y habilidades de los entrenadores en un área de interés particular. Es necesario considerar cuáles segmentos de la organización necesitan estar involucrados en el proceso de cambio. Una infraestructura organizacional necesita ser establecida, esto con el fin de delinear papeles claros y responsabilidades; y fomentar la comunicación abierta y la toma de decisiones compartidas. Es importante que el personal de afuera transfiera las habilidades necesarias a los miembros de la organización de modo que puedan continuar el programa luego de que los fondos se han terminado. Los miembros de la organización participan directamente en la planeación, realización y uso de evaluación de datos para el desarrollo de las intervenciones. En las fases tempranas de una intervención integral se requiere de una estructura y proceso a largo plazo para el aprendizaje organizacional en progreso a partir de la intervención. Esto puede servir de base para otras intervenciones de cambio organizacional.
Discusión
No hay descripción del tamaño de la muestra en los artículos seleccionados, sin embargo los resultados son positivos. Aunque no cuenta con rigurosidad metodológica, los artículos seleccionados para la revisión son producto de estudios de caso, que confirman los datos reportados en la literatura especializada.
Ficha Descriptiva Analítica 17
1. Datos de Identificación
TITULO ARTICULO: Models of Burnout: Implications for Interventions.
Modelos e intervenciones de desgaste (Burnout)
Medio de Publicación Autores
Revista: International Journal of Stress Management, vol.2, N. 1 1995 Astrid M. Richardsen and Ronald J. Burke
País de Realización del Estudio
Estados Unidos de América
IDIOMA:
Inglés
AÑO DE PUBLICACIÓN:
1995
2. Juzgamiento Metodológico
TIPO DE DISEÑO: Descriptivo ENFOQUE: Cualitativo
Muestra
Primer modelo de intervención (Cherniss): 28 profesionales nuevos en sus servicios: salud mental, enfermeras de salud pública.
Segundo modelo de intervención (Golembiewski): 31 miembros de una sola organización. No describe cuál.
Tercer modelo (Leiter): No describe el número de participantes.
Estadística Empleada
No hay técnica estadística. Es una descripción de los programas que cada autor plantea.
INTERPRETACIÓN DE DATOS La interpretación de datos es de nivel 5.
3. Análisis
Aportes de Contenido
Basadas en la experiencia laboral de los autores, se plantean tres modelos de intervención según los modelos de desgaste.
MODELO DE CHERNISS: Enfoque que va dirigido hacia el cambio de las características del sitio de trabajo: Orientación extendida, un programa de entrenamiento que incluya entrenamiento semanal, seminarios de entrenamiento externo, observación de los trabajadores más experimentados, supervisión intensiva y un incremento gradual en la carga de trabajo a medida que los interesados obtienen más experiencia y competencia. Hay una clara promoción, retroalimentación específica, se aclaran las reglas, políticas y papeles, se permite la autonomía y la innovación.
MODELO DE GOLEMBIEWSKI: Busca hacer del sitio de trabajo más democrático y humano, y en este caso, el personal debe estar directamente involucrado en la identificación y resolución de problemas organizacionales que contribuyen al desgaste.
MODELO DE LEITER: Le da un papel central al conflicto entre las aspiraciones personales y las limitaciones organizacionales, por tanto, su modelo va dirigido a la combinación de intervenciones organizacionales e individuales para prevenir y aliviar el desgaste. A nivel individual se debe ajustar la carga de trabajo para hacerla más manejable, reubicar las tareas de trabajo para crear mayor variedad en el trabajo, y maneras de disminuir el conflicto interpersonal, ofrecer oportunidades para la consulta acerca de contactos difíciles con los clientes. A nivel organizacional, formación de grupos para resolver problemas acerca de conflictos interpersonales; y planeación de acción para tratar temas como carga de trabajo, diseño de trabajo y problemas con clientes difíciles.
Discusión
A pesar de que en ninguno de los modelos planteados se muestra la evaluación de la efectividad de los programas, los tres autores parecen favorecer los enfoques a la reducción del estrés que involucran el fortalecimiento de los empleados y hacen a las organizaciones más sensibles a sus aspiraciones. Hay reconocimiento por los tres autores que para reducir el estrés, deben ocurrir soluciones duraderas a los problemas organizacionales. Se requieren estudios que exploren la efectividad de cada uno de los modelos expuestos por los autores.
Dedicado a
Todas las enfermeras oncólogas que trabajan sin desfallecer día a día en pro del bienestar de nuestros pacientes.
Agradecimientos
A Dios, por ser ese amigo que nunca falla.
A mis Padres, por su confianza y apoyo infinito en todo momento, por ser mi mayor ejemplo de virtudes y valores admirables.
A todas aquellas personas que en una u otra forma me acompañaron durante mi proceso de realización profesional.
LUZ STELLA
A Dios, por ser luz en mi camino.
A mis padres, por su optimismo, por ser guía, consuelo, fortaleza y ejemplo de vida.
A mis hijos y esposo por su sacrificio y lealtad.
NARDA PATRICIA
