EMERGENCIAS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Crisis Hipertensiva
Aumento súbito de la PA en pacientes con o sin antecedentes de HTA que requiere tratamiento médico urgente. Afecta >30% de las personas >20 años en USA. Tiene una mortalidad de 80% si no se trata emergencia hipertensiva.
Un paciente hipertenso tiene una probabilidad de 1-2% de tener una emergencia hipertensiva en su vida. Es una patología común y frecuente en pacientes ancianos y afroamericanos. La razón hombre mujer es de 2:1 En general los pacientes que sufren una emergencia hipertensiva tienen las siguientes características: ya tienen HTA crónica de base, no son adherentes al tratamiento o han suspendido el medicamento presentando un efecto de rebote, les falta cuidado primario, tienen una causa secundaria para la HTA, consumen sustancias alucinógenas.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS: es una elevación de la presión arterial sin evidencia de daño de órgano blanco. No significa peligro de muerte inminente. Estos pacientes necesitan una reducción de su PA sin embargo estas reducciones se pueden lograr en varios 24- 48horas y ambulatoriamente. Se usa medicamento vía oral.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: Es aquella elevación de la presión arterial por encima de los niveles aceptados en un paciente que desencadena un daño en un órgano blanco y cuyo tratamiento debe ser en cuidado intensivo para lograr evitar un daño permanente y uso de medicamentos IV para bajar las cifras tensiónales, representa un peligro de muerte inminente. Las presiones sistólicas están por encima de 120-130mmHG. PAD <130mmHG en pacientes con HTA crónica no produce disfunción orgánica excepto en niños y mujeres en embarazo.
Valores
Fisiopatología
- Daño al endotelio.
- Aumento de las resistencias vasculares sistémicas por aumento de las catecolaminas.
- Aumento de la permeabilidad vascular por la activación de la cascada de la coagulación, activación plaquetaria, depósitos de fibrina (como consecuencia hay necrosis fibrinoide de arteriolas, isquemia y liberación de mediadores vasoactivos.
- Activación del Sistema RAA produciendo vasoconstricción y liberación de IL-6.
- Depleción de volumen, hipovolemia, hipoperfusión.
Causas de Hipertensión Secundaria
Dentro de las alteraciones más frecuentes vistas en las emergencias hipertensivas están las cerebrovasculares. ACV en 24%, encefalopatía en 16%, hemorragias subaracnoideas e intracerebrales en el 4%. Las complicaciones siguientes son cardiovasculares como falla cardiaca aguda y edema pulmonares 36% y IAM en12 % de los pacientes. La disección aortica se vio en 12% de los pacientes y la eclampsia en 4.6% de las pacientes.
Síntomas
- Daño cerebrovascular (cefalea descrita como la peor en la vida, vomito, nausea, delirium, alteraciones visuales, confusión, debilidad, desorientación, convulsiones, nistagmus).
- Daño renal: hematuria, Falla renal aguda, anemia hemolítica microangiopatica)
- Daño ocular: papiledema, exudados.
- Daño en el embarazo (síndrome de HELLP=aumento de las enzimas hepáticas, convulsiones, eclampsia)
- Exceso de catecolaminas (ingesta de medicamentos antidepresivos, quesos y vinos con tiamina, suspensión de clonidina, cocaína, anfetaminas).
- Daño cardiovascular (signos de falla cardiaca e IAM, reducción en la perfusión y extremidades frías, angina inestable).
- Dolor torácico 27%.
- Disnea 22%.
- Déficit neurológico 21%.
- No hay relaciones entre las cifras tensiónales y el daño orgánico.
Evaluación Clínica
- Es vital diferenciar entre urgencias VS emergencias hipertensivas. Ver rápidamente el estado mental, papiledema, hematuria, ECG con signos de isquemia, Se debe hacer una historia clínica completa con énfasis en medicamentos, alergias.
- Al examen físico evaluar: PA (PAM= PD+ P de pulso/3), evaluar los pulsos periféricos, hacer fundoscopia, evaluar presencia de estertores, soplos o ritmo de colapso (valvulopatia), soplo en arteria renal (HTA renovascular), hacer el examen neurológico completo).
- Laboratorios: BUN, creatinina, enzimas cardiacas, pruebas de función hepática, Ecocardiograma, electrolitos, cuadro hemático, ECG, Radiografía de tórax, uroanálisis, angioTAC, punción lumbar. Es importante saber si el paciente está en un POP ya que es posible tener HTA en las próximas 6 horas a una cirugía.
Tratamiento
URGENCIA: medicación oral: captopril, enalapril (30 minutos de acción); clonidina 150- 300mg c/30min.
Crisis hipertensiva
- Captopril 6,25-50mg c/8hrs pico en 1hr.
- Enalapril 10-20mg c12hrs pico 1hr.
- Labetalol 200-400mg c6hrs.
- Nifedipina no sublingual, da problemas, produce disminución de la PA no controlada y signos de isquemia.
