Istmocele. Reporte de Caso

Resumen

Los defectos en la cicatriz de la cesárea se producen de una complicación postoperatoria del istmo uterino, también conocido como istmocele. Este es un defecto en fondo de saco de tipo reservorio en la pared anterior del istmo uterino localizado en el sitio de la cicatriz de la cesárea previa.

El flujo de sangre menstrual a través del cuello uterino es retardado por la presencia del istmocele, la sangre se acumula en el espacio y, junto a la presencia de tejido fibrótico, produce dolor pélvico. La remoción del tejido local inflamado mejora los síntomas y restaura la fertilidad. Se presenta un caso de paciente de 39 años con antecedentes de sangrado inter-menstrual, dolor pélvico y dismenorrea. Los estudios por imágenes revelaron un defecto en la cicatriz de la cesárea conectada a una pequeña cavidad en el miometrio compatible con un istmocele. Después de la remoción quirúrgica, los síntomas desaparecieron. Esto caso resalta la importancia alrededor del diagnóstico, manejo y beneficios de la reparación quirúrgica de los defectos de la cicatriz uterina después de la cesárea.

Palabras Claves:

Istmocele, Dehiscencia de la cicatriz, Dolor pélvico.

Summary

Defects in cesarean scar results from a postoperative complication of the uterine isthmus, also known as an isthmocele. This is a reservoir-like pouch defect on the anterior wall of the uterine isthmus located at the site of a previous cesarean scar. The flow of menstrual blood through the cervix may be slowed by the presence of isthmocele, as the blood may accumulate in the niche and, together with the presence of fibrotic tissue, cause pelvic pain. The removal of the local inflamed tissue improves symptoms and restores fertility. We report the case of a 39-year-old with history of inter-menstrual bleeding, pelvic pain and dysmenorrhea. Images studies revealed a cesarean scar defect connected to a small cavity in the myometrium compatible with an isthmocele. After surgical excision, symptoms resolved. This case highlights the importance surrounding diagnosis, management and benefits of surgical repair of uterine scar defect after cesarean section.

Keywords:

Isthmocele, Scar dehiscence; Pelvic pain.

Introducción

Los defectos de la cicatriz en el istmo uterino, también conocidos como defectos de la cicatriz de la cesárea o istmocele, generalmente se describen después de la cirugía y puede causar hemorragia uterina anormal e infertilidad (1). El endometrio activo y las alteraciones del drenaje, debido a la escasa contractilidad, pueden provocar que la sangre se acumule en el fondo de saco similar a un reservorio. La retención de sangre y desechos puede producir sangrado inter-menstrual y dolor pélvico e interferir en el paso de los espermatozoides y la implantación del embrión (1,2). El tratamiento es la supresión de los ciclos menstruales o reparación quirúrgica para mejorar los síntomas. Se presenta el reporte de caso de istmocele.

Reporte de Caso

Se trata de paciente de 39 años, II gestas, II cesáreas, que consulta por presentar sangrado inter-menstrual, dolor pélvico y dismenorrea. La primera cesárea fue debida a desproporción cefalo-pélvica y la segunda cesárea fue 4 años antes del inicio de los síntomas. Las menstruaciones eran irregulares, negando dismenorrea. La paciente estaba hemodinámicamente estable. La frecuencia cardiaca era de 80 latidos por minuto y la presión arterial de 140 / 82 mm de Hg. El abdomen estaba blando depresible sin dolor a la palpación y compresión profunda. La evaluación ginecológica no demostró tumoraciones. Los ruidos hidroáereos estaban presentes. Las pruebas de laboratorio no mostraron evidencia de anemia o leucocitosis.

La ecografía transvaginal mostró una imagen eco-negativa triangular con vértice hacia la vejiga, de 24 x 23 milímetros en la pared anterior del istmo uterino cercano al sitio de las cicatrices de las cesáreas segmentarias previas sospechosa de istmocele (figura 1). Las imágenes de resonancia magnética demostraron la presencia de una colección quística de 25 milímetros de aspecto hemorrágico sospechosa de dehiscencia de la cicatriz de las cesáreas previas.

FIGURA 1. Ecografía transvaginal donde se visualiza imagen triangular en istmo uterino con vértice hacia la vejiga sospechosa de istmocele.

La paciente fue sometida a un abordaje combinado laparoscópico e histeroscópico para reparar el defecto debido a la proximidad de la vejiga. En la histeroscopía se observó el arco anterior y posterior del istmocele con el saco entre ambos. Se procedió a resecar el arco anterior mientras se aplanaba el saco. Durante el abordaje laparoscópico se realizó la oclusión bilateral y temporal de las arterias uterinas, disección de la vejiga para mejorar la exposición del defecto, identificación y delimitación completa de las cicatrices de las cesáreas. Posterior a la extirpación total del defecto de las cicatrices de las cesáreas, se reparó el defecto con doble capa con sutura sintética absorbible bajo visualización directa del defecto.

La paciente se recuperó sin complicaciones después de la cirugía y fue dada de alta al tercer día. Tres meses después de la cirugía, la paciente describió la resolución completa de los síntomas ginecológicos. En la evaluación ecográfica control se observó grosor normal de la pared uterina en el sitio de la cirugía. La evaluación histeroscópica confirmó que la lesión había desaparecido.

Discusión

El istmocele fue inicialmente descrito al analizar histerectomías en pacientes que fueron sometidas a cesárea (3). El significado clínico es generalmente benigno y su presencia se ha establecido como causa no reconocida de hemorragia uterina anormal, una manifestación común en las mujeres pre-menopáusicas (4). Se ha reportado que la prevalencia del istmocele es de 52% (1). La histerotomía generalmente se realiza en el segmento interior debido a que el tejido fibroso es abundante y permite que la cicatriz cure en forma segura, disminuyendo el riesgo de dehiscencia en embarazos posteriores. Este involucra la pérdida de continuidad miometrial en el sitio de la cicatriz uterina, por lo que es un hallazgo frecuente en el segmento inferior del útero en pacientes con antecedentes quirúrgicos (3). Las pacientes sometidas a múltiples cesáreas tienen una mayor posibilidad de defectos de la histerorrafía y, generalmente experimentan uno o más de los síntomas antes mencionados (4-7).

La reparación de la histerotomía puede realizarse en una o múltiples capas (5). Debido a las diferencias en la contractilidad miometrial entre ambos lados del segmento inferior, el borde superior de la incisión es más grueso que el borde inferior. Esta discrepancia se acentúa con el aumento del número de cesáreas. La posible razón para el defecto anatómico es que la técnica quirúrgica basada en la histerorrafía en una sola capa no garantiza la alineación precisa de los bordes (1). Otros factores que influyen en la aparición de istmocele incluyen la dilatación cervical al momento de la cesárea y, posiblemente, el esfuerzo contráctil de la musculatura uterina, produciendo adelgazamiento del sitio de la histerotomía. Se ha propuesto que la inflamación crónica o un arreglo particular de las fibras miometriales en el sitio de la histerorrafía pueden contribuir a la discrepancia en el sitio del cierre (3,8).

También se ha descrito que los defectos mayores ocurren más comúnmente en úteros en retroversoflexión que en anteroversoflexión (la probabilidad es más de dos veces) y aquellos localizados en la parte más baja del segmento inferior (8). Esto se debe a que el punto de flexión uterino está al nivel del orificio cervical interno y, por lo tanto, el segmento inferior del útero en retroversoflexión está bajo tensión, lo cual compromete la cicatrización de la histerotomía. La tracción anatómica sobre la cicatriz y la reducción asociada de la perfusión vascular secundaria al estiramiento del segmento inferior puede causar alteración de la perfusión tisular y disminuir la tensión de oxígeno que retrasan la cicatrización al disminuir la producción de colágeno (5,8).

El istmocele se asocia con alteraciones anatómicas y funcionales, como distorsión y ampliación del segmento inferior, endometrio congestivo sobre la cicatriz, infiltración linfocítica, dilatación capilar y hematíes libres en el estroma endometrial de la cicatriz (2). Estos defectos pueden causar hemorragia uterina anormal, dolor pélvico crónico e infertilidad. De hecho, la velocidad de salida del flujo de sangrado menstrual, junto al incremento de la secreción de moco local debido a la vascularización anormal, puede disminuir en presencia del istmocele, acumulándose sangre dentro del defecto por un número variable de días después de la menstruación (1-3).

Los estudios por imágenes son útiles en la evaluación de la integridad de la pared uterina anterior. La ecografía transvaginal y la sonohisterografía son herramientas útiles en el estudio de este tipo de lesiones uterinas (9-11). El mejor momento durante el ciclo menstrual para identificar la lesión por ecografía es durante el episodio de sangrado inter-menstrual. El istmocele aparece como un área anecoica en forma de triángulo isósceles con la punta superior apuntando a la pared anterior del istmo y la base dirigida a la pared posterior del canal cervical (1).

La ecografía transvaginal es simple, no invasiva, de bajo costo y debe considerarse como primera elección para la evaluación debido a su alta correlación con la histeroscopía y permite excluir otras patologías. En la histeroscopía, la lesión aparece como un defecto similar a un saco en la pared anterior del istmo, tercio superior del canal cervical y, menos frecuentemente, en tercio medio inferior. Sin embargo, tiene limitaciones por su incapacidad para medir en forma precisa el grosor endometrial y tamaño de la lesión (10).

Se han propuestos varios tratamientos para tratar la sintomatología asociada al istmocele, en especial el sangrado y la esterilidad secundaria. El uso de tratamiento hormonal ha demostrado disminución de la duración del sangrado inter-menstrual y mejoría de los síntomas asociados, aunque sin desaparición total de estos, mostrándose menos eficaz que el tratamiento quirúrgico (12). Diferentes técnicas han sido utilizadas para corregir los defectos de la cicatriz del segmento inferior: abordaje combinado laparoscópico e histeroscópico al igual que vaginales exclusivos, extirpación laparoscópica del tejido fibrótico de los bordes de la cicatriz para acceder al miometrio sano (13) y resección histeroscópica del defecto (12-14).

Todas estas técnicas apuntan a la remoción del tejido local inflamado dentro del defecto de la cicatriz para eliminar los síntomas (14). En el presente caso se decidió utilizar la reparación combinada con laparoscopia e histeroscopía para reparar el istmocele y resolver los síntomas ginecológicos, sin producir lesiones en otros órganos vecinos. Otro aspecto importante de este tipo de abordaje es que mejora el grosor residual del miometrio.

Es importante tener en cuenta que los cuadros de sangrado inter-menstrual en pacientes con antecedentes de una cesárea previa pueden estar en relación con la presencia del istmocele y que también pueden ser causa de esterilidad secundaria.

El istmocele es una causa común de sangrado anormal, dolor pélvico suprapúbico e infertilidad. El presente caso resalta la falta de conocimiento que rodea al diagnóstico, consecuencias y beneficios de la reparación quirúrgica del defecto. A medida que la tasa de cesáreas aumenta, también aumenta la posibilidad de encontrar defectos atípicos de la cicatriz uterina. Se deben conocer que puede presentarse con formas o características atípicas. Por lo tanto, la evaluación diagnóstica y las opciones terapéuticas deben evaluarse cuidadosamente, debido a que los tratamientos hormonales no solucionan el problema. Nuevos estudios deben incluir seguimiento a largo plazo y evaluación de la cicatriz uterina. Además, se deben considerar los factores de riesgo modificables del defecto de la cicatriz uterina, como el tipo de cierre uterino en la cesárea.

Referencias

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