Diagnóstico y tratamiento de la epicondilitis
La tecnología informática se ha convertido en un auxiliar indispensable en todos los ámbitos laborales. Sin embargo las mismas máquinas que agilizan y alivian nuestras tareas pueden producir padecimientos físicos, que en algunos casos llegan a ser invalidantes.
En la actualidad se cuentan por millones las personas que sufren desde leves a graves e invalidantes neuropatías (síndrome del túnel carpiano, tendinitis y epicondilitis) como resultado de sus tareas frente al teclado y otros problemas cervicales y lumbares motivados por malas posturas o por usar asientos inadecuados.
Las lesiones que padecen quienes trabajan con computadoras se pueden dividir en dos grandes grupos:
- Las que se producen por fatiga o esfuerzos repetidos con los músculos del brazo,
- Los síntomas producidos por la mala postura al sentarse (encorvado en forma de C).
Lo que está claro es que pasar demasiado tiempo frente a la computadora no es bueno para la salud, si se trabaja más de cuatro horas diarias ante una computadora será raro que al cabo de algunos años no desarrolle algún tipo de afección en el aparato osteomioarticular.
Dentro de este grupo de afecciones está la epicondilitis que fue descrita por primera vez por Runge en 1883, posteriormente Bernhart se refirió a una lesión que denominó epicondilagia, epicondilitis humeral o codo de tenista, desde entonces y hasta ahora la denominación más común es codo de tenista, que se define como una afección extraarticular del codo, caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el origen de los músculos extensores del antebrazo insertados en el epicóndilo. (1,7)
Es considerada una enfermedad incapacitante que puede durar desde un mes hasta un año. (3)
Según Bellin y Codeau existen tres tipos de codo de tenis (2)
- Superior o humeral debida a una insercionitis o una miositis del músculo del primer radial.
- Medio o articular por condritis del cóndilo o sinovitis.
- Inferior o antebraquial por artritis, bursitis radiohumeral o miositis de los supinadores.
Etiopatogenia
Han sido numerosas las teorías etiopatogénicas descritas por diversos autores, así Runge apostaba por una periostitis por microtraumas como la causa de esta afección (1)
Osgood y Hughes señalaban la inflamación de la bolsa serosa extraarticular como etiología de las molestias. (1)
Snack y Moore implicaron el rodete capsulo sinovial cuando por mecanismos de compresión se inflamaba y provocaba dolor. (1)
Hay quienes plantean la fibrositis microtraumática del radial en la arcada de Frohse como causa de la lesión. Bosworth le dio importancia capital al ligamento anular. (1)
En la práctica clínica el dolor en el codo se debe a traumatismos directo, artropatía radio cúbito humeral o de causa cervical.
En dependencia de la estructura anatómica lesionada se dividen en (1, 5,8):
- Entesitis en la inserción de los epicondíleos por microtraumas, siendo la causa más frecuente.
- Afectación de la articulación humero radial. Los movimientos repetidos de flexoextensión y pronosupinación pueden provocar a nivel del cartílago articular una alteración muy similar a la condromalacia de otras articulaciones con edema, resblandecimiento y fisuración, puede además existir afectación de la membrana sinovial y ocasionar un cuadro congestivo hiperémico. Al estar el ligamento anular, la cápsula articular y el ligamento lateral externo en íntima relación con la inserción de los epicondíleos sufre tracciones repetidas, por eso en los movimientos de rotación de la cabeza radial se provocan traumatismos reiterativos en el ligamento anular que por la inflamación pueden desencadenar retracción del mismo.
- Neuritis microtraumática de la rama interósea posterior por movimientos repetidos de dorsi-flexión de muñeca en hiperextensión de codo sobre todo en pronosupinación.
- Alteración segmentaria de C5-C6-C7 provoca una disminución de la tolerancia al dolor del periostio a nivel del epicóndilo. Otro punto de vital importancia en el brazo es el desfiladero toracobraquial que se traduce en dolor y debilidad del brazo y parestesisa de la mano.
En estudios recientes de Le Huec, Schaeverbeke et al, se ha comprobado mayor predisposición en atletas que tomaban antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas (ciprofloxacino), lo cual ya se había comprobado con las tendinopatías aquilianas. Se ha atribuido a una toxicidad directa sobre las fibras tendinosas. (8)
Según Hohmann, la causa primigenia sería un desequilibrio entre la potencia de los músculos flexores y extensores de la mano a favor de los primeros. De las muchas causas involucradas parece tener mayor trascendencia la tensión del segundo radial externo (extensor carpi radialis brevis); en su origen está insertado en el ligamento lateral externo, cápsula y ligamento anular Asimismo, la parte externa del codo es lugar de dolores referidos especialmente en la artrosis cervical y en la artritis reumatoide, enfermedades a tener en cuenta al establecer el diagnóstico. (8)
Epidemiología
La mayor incidencia se presenta en deportistas y de un 1-3 % afecta a la población en general. (3, 4,9)
Afecta con mayor frecuencia al sexo masculino entre 30-50 años y con preferencia el brazo dominante, raramente es bilateral. (1,8) Por otra parte, también constituye una patología laboral y puede encontrarse en obreros que realizan esfuerzos repetidos -construcción, jardinería, carpinteros, leñadores, los que trabajan con máquinas neumáticas vibratorias o aquellos que martillean plancha de acero o calderos. Es muy frecuente en la ama de casa, lo cual nos hace pensar en la rudeza de su trabajo y su causa desencadenante parece ser cargar bolsas pesadas o el trabajo de limpieza.
Es una afección característica de la edad media de la vida, pero el joven no está exento de ella. En estadísticas de Garden sobre población general, y en otras de Hansson entre jugadores profesionales, se dan cifras de edades de 35-49 años, respectivamente.
En los estudios generales predomina casi el doble en el género femenino, mientras que entre las actividades deportivas predomina en los varones. Circunscribiendo el tema al deporte del tenis, estadísticamente se valora que un 40-50% de jugadores profesionales han presentado esta afección, y corresponde al 75-85% de los problemas del codo. La aparición de la lesión se ha relacionado con el peso y el material estructural de la raqueta, grosor de la empuñadura y tipo y tensión de las cuerdas. También han sido involucrados el tipo de suelo y la consistencia de la pelota, lo cual puede alterar su bote, con el resultado de un esfuerzo mayor desacostumbrado por el jugador. La técnica del golpe de revés reúne todas las características biomecánicamente idóneas para la presentación de la epicondilitis: codo, carpo y dedos flexionados con fuerte tensión, estos últimos sobre la empuñadura de la raqueta; la musculatura extensora en este caso se encuentra en su máxima distensión y entonces de forma brusca y potente los músculos se contraen, pasando mano y codo a la extensión.
Síntomas y signos invalidantes
El síntoma principal es el dolor localizado en el epicóndilo que se inicia de forma insidiosa y progresiva que aumenta con el ritmo de las actividades físicas, con la extensión de muñeca y extensión de los dedos .Progresivamente puede aparecer dolor en reposo con paresia antiálgica por inhibición refleja y signos de rigidez matinal.(1,2,4,7) se manifiesta por dolor localizado en la inserción de los músculos epicondíleos, sobre todo extensores, que aumenta con la presión local sobre el epicóndilo, por la extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva. Suele ser unilateral y tiene un curso clínico autolimitado con evolución cíclica. Las molestias suelen desaparecer a los 12 meses independientemente del tratamiento realizado. (3,10)
Al examen físico muscular
Dolor a la presión en el epicóndilo lateral. Con el antebrazo en contacto con la mesa y el codo extendido a más de 90º, la muñeca en flexión con la mano cerrada en pronación pendiendo fuera del borde de la mesa; la extensión de la muñeca contra resistencia es dolorosa en el epicóndilo.
Los movimientos de extensión y de supinación resistida de la muñeca con el codo en extensión son dolorosos en el epicóndilo. (10)
Está presente el signo de Cozen que se explora indicando al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano oponiéndose el médico con su mano provocando dolor en el epicóndilo.(2)
Debilidad al coger los objetos y se le caen de las manos cuando tiene el antebrazo en pronación.
Si le hacemos realizar la supinación activa contra resistencia le produce molestia. (2)
Cuando el dolor se localiza sobre el epicóndilo o justo debajo de él no se irradia hacia el antebrazo y se provoca a la extensión contrarresistencia de la muñeca, dedos o del codo nos orienta hacia una lesión en la inserción de los epicondíleos.
Cuando el dolor se localiza a nivel del cuello del radio irradiándose hacia el borde radial del antebrazo y aumenta con la pronosupinación pasiva corresponde a lesiones del ligamento anular.
Si el dolor se sitúa en la cara externa del codo de inicio brusco que aumenta con la presión en la articulación humero radial ya la forzar el valgo del codo en extensión o pronosupinación forzada y valgo del codo contrarresistencia son lesiones del rodete humero radial.
Cuando se localiza en la cara anterior al presionar el nervio radial se irradia al antebrazo acompañado de parestesias y aumenta con las maniobras de contrarresistencia es una lesión de la rama Inter ósea posterior.
Si existe un punto doloroso cervical es por lesión de C5-C6.
Diagnóstico
Es eminentemente clínico y no necesita pruebas de alta tecnología (8). Al tratarse de una entesopatía, el hueso no está afectado y la imagen tendinosa es transparente.
Las pruebas analíticas no aportan datos de interés.
Las radiografías son generalmente negativas, en vista oblicua de 45º se pueden encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentación del epicóndilo, espolones óseos a nivel de la apófisis coronoides del cúbito. (1)Sirven para descartar afectación radiohumeral (5), en ocasiones por delante del epicóndilo sugiere una avulsión en forma de gancho o hiperostosis sobre todo en los casos de larga evolución (2,8) o bien puede haber periostitis cuando la superficie del epicóndilo se muestra irregular.
Ultrasonido de alta resolución puede confirmar el diagnóstico, en individuos sanos el tendón aparece como un triángulo hiperecogénico, la exploración bilateral mostrará aspecto hipoecogénico y engrosamiento del tendón comparado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendrá aspecto más heterogéneo. (5, 11,14)
Resonancia magnética por imágenes puede verse en ocasiones un incremento de la señal en el tendón del músculo extensor común, y una pequeña acumulación de líquido rodeándolo, debido a los cambios inflamatorios y ligero edema En la mayoría de casos no existe una imagen radiológica patológica.(8)
Tratamiento
El tratamiento de esta enfermedad incluye un tratamiento. (7,9)
- Preventivo
- Conservador
- Quirúrgico
Tratamiento preventivo
El tratamiento preventivo tiene como objetivos:
- Reducir las actividades causantes de dolor.
- Modificar aquellas actividades que agravan el dolor.
- Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad.
- Realizar descansos y estiramientos.
- Utilización de una codera elástica o una férula de muñeca y ocasionalmente la inmovilización con yeso.
- Un programa de estiramientos puede ser útil por disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps.
Se logra disminuir las recidivas de la enfermedad
Utilización de materiales para la fabricación de raquetas que amortigüen el impacto de la bola en el tenis.
Disminuir la tensión del cordaje.
Utilizar un grip o empuñadura acorde a cada deportista.
Practicar deporte en forma correcta, manejar la raqueta y usar un mango adecuado para la mano.
Hacer ejercicios de precalentamiento antes de jugar.
Colocar hielo en el codo después de hacer ejercicio y trabajar.
Al realizar actividades laborales, usar la postura correcta y colocar los brazos de manera que durante el trabajo el codo y los músculos de brazo no se usen excesivamente. (15)
Los atletas deben dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de deportes con raquetas u otras actividades que mueven el codo en forma repetida (martillar, destapar frascos o destornillar) hasta que sus síntomas desaparezcan.
Tratar de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no usar el epicóndilo lateral excesivamente.
En el personal de informática sin duda el mejor remedio es reducir las horas ante la máquina, pero, si no hay otra opción, la mejor solución al alcance es hacer pausas frecuentes y aprender a usar adecuadamente el equipo de computación, donde las medidas preventivas para mejorar la postura, son de vital importancia.
La postura para trabajar en la computadora debe considerar las siguientes recomendaciones. (16)
- Los antebrazos deben estar a la altura de la mesa y disponer de apoyo en posición horizontal, formando un ángulo con los brazos de entre 100 y 110º.
- Muslos horizontales y los pies apoyados en el suelo o sobre un reposapiés.
- La espalda debe estar apoyada y formando un ángulo con la horizontal de unos 100 y 110º.
- Línea de hombros paralela al plano frontal, sin torsión del tronco.
- Línea de visión paralela al plano horizontal.
- Manos relajadas, sin flexión ni desviación lateral.
- Se deben establecer pausas y se recomienda realizar ejercicios visuales y de estiramiento antes de que sobrevenga la fatiga. Resultan más eficaces las pausas cortas y frecuentes que las largas y escasas. Por ejemplo, es preferible hacer pausas de 10 minutos cada hora de trabajo continuo con la pantalla a realizar pausas de 20 minutos cada dos horas. Siempre que sea posible, deben hacerse lejos de la pantalla y deben permitir relajar la vista, cambiar de postura, dar algunos pasos, etcétera. Lo habitual es establecer pausas de unos 10 o 15 minutos por cada 90 minutos de trabajo. Si se requiere una gran atención, conviene realizar al menos una pausa de 10 minutos cada hora.
