Cardiopatías congénitas en el embarazo. Teniendo en cuenta los cambios que el embarazo produce sobre el sistema cardiovascular, no es difícil entender que delante de determinadas cardiopatías, el embarazo pueda representar una situación de riesgo y una fuente de posibles complicaciones tanto por la madre como para el feto.
La mortalidad materna se define como el deceso de una mujer durante el embarazo, parto o puerperio, actualmente hay una tasa aproximada de 80 por cada 100.000 mujeres. Es necesario generar conciencia que las principales causas directas de mortalidad materna son: eclampsia, hemorragia y sepsis, y como causas indirectas encontramos: cardiopatías, y tromboembolia pulmonar.
Es por ello que la cardiopatía y el embarazo deben tomarse como un dualismo ya que ponen en peligro la vida muy frecuentemente. Cuando el médico se encuentre con un caso de estos deberá saberlo catalogar como embarazo de muy alto riesgo y determinar los parámetros diagnósticos y el tratamiento adecuado siempre y desde un principio en forma concomitante ginecobstetra-cardiólogo, para disminuir lo más posible la mortalidad materna y perinatal.
La cardiopatía y el embarazo tienen una frecuencia de 1 al 8% en la población general y son más frecuentes actualmente las cardiopatías congénitas que las reumáticas, esto se debe a dos motivos:
- La fiebre reumática ha bajado su incidencia con el tratamiento antibiótico adecuado para problemas de tipo amigdalino en la infancia
- Las cardiopatías congénitas se diagnostican y tratan más tempranamente y las pacientes tienen mejor calidad de vida y alcanzan la edad reproductiva.
2. CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO
El embarazo comporta una serie de cambios fisiológicos a nivel del sistema cardiovascular, los cuales ante la presencia de una cardiopatía pueden ser mal tolerados y conducir al desarrollo de complicaciones tanto a nivel materno, como fetal y o/neonatal. Estos cambios son secundarios a las modificaciones hormonales propias de la gestación, a la vez que al correspondiente desarrollo del feto y de la placenta y se caracterizan básicamente por:
- Progresivo incremento del gasto cardíaco, el cual llega a sus valores máximos (30- 40% por encima de los valores pre-embarazo) hacia el final del 2º trimestre, principios del tercero. Obedece, fundamentalmente, a un incremento del volumen sistólico (30%), y en menor medida, a un incremento de la frecuencia cardiaca (10-20 lat/min).
- Aumento del gasto cardiaco
- Caída de las resistencias vasculares sistémicas, en gran parte relacionado con el desarrollo de un lecho de baja resistencia como es la placenta.
- Incremento del volumen plasmático y en menor medida del volumen de glóbulos rojos, lo que explica la anemia relativa de la embarazada.
- Aumento en la excitabilidad cardiaca con palpitaciones; este fenómeno se exacerba en el mes final, como respuesta a la elevación de los hemidiafragmas y la horizontalización del corazón, por lo que hay cierta restricción en la capacidad de ventilación pulmonar.
Estos cambios son delicados y molestos, y se magnifican en la paciente con cardiopatía. En relación con el riesgo de muerte se enlistan las enfermedades cardiacas, que van desde las más graves hasta las mejor toleradas.
Asimismo, durante el parto, el dolor y la ansiedad, a la vez que cada contracción uterina, con la consiguiente auto-transfusión, conducen a un nuevo aumento de la presión arterial y del gasto cardíaco, el cual sufre un nuevo incremento tras el alumbramiento, al cesar la compresión de la vena cava inferior y producirse una nueva auto-transfusión al expulsarse la placenta y a partir de los sinusoides placentarios.
La situación hemodinámica no vuelve a la situación pre-embarazo hasta después de 8- 12 semanas del parto, lo que es necesario tener en cuenta para prolongar el control cardiológico durante estos días.
No menos importante, por las posibles repercusiones que puede tener ante la presencia de una cardiopatía, es el estado de hipercoagulabilidad que comporta la gestación. El consiguiente incremento del riesgo de complicaciones tromboembólicas puede rebajar el umbral para iniciar un tratamiento profiláctico con anticoagulantes.
Clasificación según el riesgo de muerte
A) Grupo I. Riesgo < 1%
- Defectos septales.
- Ductus arterioso patente.
- Lesiones valvulares derechas.
- Tetralogía de Fallot corregida.
- Estenosis mitral no complicada (clasificación funcional I – II).
- Implantación de válvulas biológicas.
B) Grupo II. Riesgo 5 – 15% grupo II a.
- Estenosis mitral III – IV.
- Estenosis aórtica.
- Infarto de miocardio previo.
- Síndrome de Marfan con aorta normal.
- Tetralogía de Fallot no corregida.
- Coartación aórtica sin afectación valvular.
Grupo II b
- Estenosis mitral con fibrilación auricular.
- Implantación de válvula artificial.
C) Grupo III. Riesgo 25 – 50%
- Hipertensión pulmonar.
- Coartación aórtica complicada (con afectación valvular).
- Síndrome de Marfan con deterioro de aorta.
CAPACIDAD DE TOLERANCIA A LA CARDIOPATÍA
A pesar del diagnóstico de una enfermedad precisa, la capacidad de tolerancia de la cardiopatía y el embarazo depende de cada paciente en particular y del grado de deterioro cardiaco que manifiesten cada una de ellas.
Efectos de la cardiopatía en el embarazo
Efectos del embarazo en la cardiopatía
CONTROL DE LA CARDIOPATÍA Y EL EMBARAZO
La cardiopatía concomitante con el embarazo es de muy alto riesgo y la mujer puede morir. Por ello es importante que la vigilancia se lleve a cabo entre el ginecoobstetra y el cardiólogo, con un exhaustivo control prenatal cada 30 días, después de la semana 31, cada tres semanas y en caso necesario en cualquier momento.
Se deben solicitar exámenes de laboratorio completos, donde destaquen las pruebas de coagulación, función hepática y renal. También es necesario recalcar la importancia de prescribir el menor número de medicamentos cardiológicos y hacer notar que la digoxina está contraindicada en los casos de disminución o estrechez de las válvulas izquierdas, ya que aumentaría más la problemática pulmonar. Los anticoagulantes, como la warfarina, están contraindicados en el primer trimestre del embarazo por sus efectos teratogénicos.
El cardiólogo debe diagnosticar el tipo de cardiopatía y diseñar su tratamiento. Si se presentara el caso de una paciente que llega al servicio de urgencias con cardiopatía y embarazo, pero sin conocerse el tipo de cardiopatía, se requiere llamar al cardiólogo para practicar el ecocardiograma portátil, determinar el diagnóstico y aplicar el tratamiento adecuado (no basta sólo con un electrocardiograma).
Lo que el obstetra debe ofrecerle a la mujer embarazada con cardiopatía (cuadro 6)
- Consulta en el control prenatal cada 30 días hasta la semana 31 del embarazo, después cada tres semanas o cuando surja algún problema, como ya se dijo, en forma concomitante con el cardiólogo.
- Observar medidas generales, como: dieta baja en sodio e ingerir una cantidad suficiente de líquidos durante el día.
- Reposo relativo y evitar esfuerzos físicos para aligerar la carga extra a la función cardiaca. Se recomienda el decúbito lateral izquierdo, preferentemente con el uso de cabecera elevada.
- Prescripción de fármacos y complementos vitamínicos y nutricionales en forma específica.
- Realizar el perfil biofísico del feto a través del ultrasonido y complementarlo con la cardiotocografía o prueba sin estrés.
