Nódulo tiroideo. El diagnóstico y tratamiento de los nódulos tiroideos en la actualidad ha sido bastante debatido debido a que es un hallazgo frecuente al examen físico y es solo una minoría de pacientes los que pueden tener una neoplasia. De acuerdo a los estimativos de la Sociedad Americana de Cáncer, para el 2006 iban a ser diagnosticados 30.180 pacientes con nódulos tiroideos y una cifra de 1500 de ellos morirían de cáncer de tiroides(1).
Para el médico es un reto identificar y diagnosticar un cáncer de tiroides en un estadio temprano, cuando es posible realizar una terapia con altos índices curativos. Además es importante poder diferenciar si el nódulo pertenece a la mayoría de nódulos benignos en los cuales en general no se necesita tratamiento.
Inmediatamente luego del examen físico, las características semiológicas del nódulo (tamaño, consistencia, movilidad), la historia clínica del paciente y la sospecha de un nódulo neoplásico o benigno, el médico debe tomar decisiones para el plan de tratamiento ya sea quirúrgico o médico y exámenes paraclínicos a solicitar.
De acuerdo con el tamaño, a un nódulo mayor de 1cm se le debe realizar una biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) y a un nódulo tiroideo menor de 1cm se le puede hacer una ecografía. En los exámenes de laboratorio se deben solicitar pruebas de función tiroidea.
EPIDEMIOLOGÍA DEL NÓDULO TIROIDEO
En general el nódulo tiroideo es infrecuente en niños y poco frecuente en hombres. En niños es importante conocer los antecedentes exposicionales debido a que su glándula tiroides es bastante sensible a la radiación, incluso a bajas dosis de 10cGY. En pacientes con déficit de yodo o expuestos a 200cGY o más la probabilidad de aparición de nódulos tiroideos aumenta en 2% cada año. (2)
Las mujeres tienen una prevalencia más alta casi 4 veces más que los hombres.
METODOS DE DIAGNOSTICO DE NÓDULO TIROIDEO
El examen físico y la palpación de la glándula tiroides es fundamental en el diagnóstico, aunque limitado cuando los nódulos son menores a 1cm.
Actualmente hay métodos como la ecografía de glándula tiroides, útil en detección de múltiples nódulos, nódulos menores a 1cm. Además ayuda a guiar la aguja en la biopsia por aspiración con aguja fina.
La biopsia de glándula tiroides es el estándar de ORO en el diagnostico histopatológico de los nódulos tiroideos. Es un procedimiento costo efectivo, sin índice de complicaciones alto, no tiene contraindicado el uso de aspirina o anticoagulantes, reduce la necesidad de procedimientos quirúrgicos y reduce también el costo de todo el tratamiento.
CITOLOGÍA
Luego de obtener la muestra por la BACAF se hace el estudio citológico y se puede obtener 1 de los siguientes 4 resultados: maligno (5%), benigno (60-70%), no diagnostica (8-18%), sospechosa (15-20%). (6)
RM, TAC, PET SCAN
No son los estudios que se piden para la evaluación inicial de un nódulo tiroideo, sin embargo ayudan a determinar la compresión de la tráquea causada por nódulos o tumores de más de 3 cm que se pueden expandir al mediastino o región retrofaríngea. También ayuda a detectar metástasis a distancia en tórax y abdomen.
El PET scan ayuda a determinar si hay actividad metabólica en los nódulos a estudiar.
En general son estudios muy costosos que se ordenan en casos particulares.
CANCER TIROIDEO
Como se mencionó anteriormente, la prevalencia de cáncer de tiroides detectado como un nódulo tiroideo inicialmente es baja. Se debe sospechar una lesión maligna si el paciente refiere historia de radiación en el cuello, antecedentes familiares de cáncer de tiroides. Los pacientes con múltiples nódulos o un nódulo solitario tienen la misma probabilidad de desarrollar cáncer de tiroides.
Los microcarcinomas son nódulos tiroideos menores a 1cm que se diagnostican incidentalmente, por medio de ecografía de la glándula o cuando ya han hecho metástasis a ganglios linfáticos cervicales. Es importante tenerlos en cuenta cuando se diagnostican porque pueden presentar evoluciones agresivas en algunos casos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El 95% de los nódulos tiroideos es benigno. (2) De las lesiones benignas el 80% son por nódulos coloides y lesiones quísticas. El 20% son adenomas foliculares benignos.
Del 5% de las lesiones malignas, el cáncer papilar de tiroides es el más frecuente y es posible asociarlo a una historia de radiación en la mayoría de los casos. El cáncer de tiroides anaplásico también es detectado en un 20% de los casos.
EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE
La historia clínica es el elemento más importante en la evaluación de estos pacientes. Antecedentes de hipertiroidismo, hipotiroidismo, radiación total corporal por transplante de medula ósea, irradiación del timo. La historia familiar es fundamental específicamente el cáncer tiroideo, el cual se transmite por herencia autosomica dominante por la mutación en el protooncogen RET. (4) Es importante saber el tiempo que el paciente ha tenido la lesión, si ha notado crecimiento o cambios de consistencia y dolor. Se pregunta también por síntomas compresivos como disfagia, disfonía, ronquera, disnea y tos. La toma de levotiroxina es un antecedente importante si el paciente refiere crecimiento rápido de la lesión.
EXÁMENES DE LABORATORIO SOLICITADOS
- TSH: El objetivo es determinar si los nódulos son activos fisiológicamente. «nódulos calientes». Se espera una TSH suprimida.
- T4, T3 y anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa. Ayuda a descartar tiroiditis de Hashimoto y linfoma tiroideo.
- Tiroglobulina: se encuentra elevada en enfermedad tiroidea benigna y maligna. La Tg está anormalmente elevada en pacientes con tiroiditis, enfermedad de Graves, y cáncer de células foliculares de tiroides.
Grafica #1 Diagnóstico diferencial de nódulos tiroideos. Tomada de (3)
TRATAMIENTO
Terapia con levotiroxina Terapia usada anteriormente. Se dejó de usar por efectos adversos. El fundamento era que se debía suprimir la TSH, conocida por estimular la proliferación de las células epiteliales tiroideas, impidiendo el crecimiento del nódulo.
Tabla #1 Factores de riesgo para cáncer de tiroides. Modificado (5)
CIRUGÍA
Se indica en pacientes con nódulos cuya citología no es concluyente, con síntomas compresivos, neoplasias.
Las complicaciones pueden ser hiperparatiroidismo postoperatorio, daño del nervio laríngeo recurrente infrecuentemente.
RADIOTERAPIA
Se usa en pacientes en quienes la cirugía no es una opción. Está contraindicado en mujeres embarazadas y lactantes. Un efecto adverso puede ser hipotiroidismo.
TERAPIA DE INYECCIÓN DE ETANOL
Es una alternativa, sin embargo no se usa frecuentemente por las complicaciones que produce.
CONCLUSIONES
La primera pregunta que surge al evaluar un paciente con nódulo tiroideo es si va a necesitar una cirugía como tratamiento.
Identificar a esos pacientes candidatos para cirugía debido a una neoplasia es fundamental. Dentro de los factores de riesgo para desarrollar cáncer de tiroides están: rápido crecimiento, cambio en la forma, exposición de la tiroides a radiación, linfadenopatía en el examen físico, que el nódulo sea fija y que haya parálisis de las cuerdas vocales.
Lo más importante en la evaluación del nódulo tiroideo es la sospecha médica de desarrollar una neoplasia en determinados pacientes y un excelente plan de investigación y tratamiento del mismo.
NOTAS
- Tan GH, Gharib H, Reading CC. Solitary thyroid nodule-comparison between palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1995; 155:2418-2423.
- Hegedus L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004; 351:1764 -1771.
- Amy Bui, Ernest L. Mazzaferri. New Paradigms in the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. The Endocrinologist ,2007. Volumen 17, número 1.
- Mandel SJ. A 64-year-old woman with a thyroid nodule. JAMA. 2004; 292:2632-2642.
- Hamming JF, Goslings BM, van Steenis GJ, et al. The value of fine-needle aspiration biopsy in patients with nodular thyroid disease divided into groups of suspicion of malignant neoplasms on clinical grounds. Arch Intern Med. 1990; 150:113-116.
- Redman R, Zalaznick H, Mazzaferri EL, et al. The impact of assessing specimen adequacy and number of needle passes for fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid. 2006; 16:55- 60.
