Traumatismo Craneoencefálico (TEC), es el resultado de cualquier episodio traumático que conlleve a una alteración funcional ò estructural del encéfalo. Es conocido que el trauma pediátrico en general, es una de las causas de mayor morbi-mortalidad en éste grupo etario y en especial el TEC debido a que el niño a diferencia del adulto es mucho más vulnerable a éste tipo eventos, por las secuelas a largo plazo que se puedan presentar; por todo lo anterior el personal encargado de la atención de los niños debe saber ante todo, prevenir y prestar atención oportuna y eficaz a los niños con TEC.
Fisiopatología
Existen una serie de condiciones en la edad pediátrica que debemos conocer en el TEC entre ellas tenemos: mayor masa cerebral en relación con el cuerpo del niño, inmadurez del sistema nervioso central (mielinización, sinaptogenesis, entre otros), mayor contenido de agua de la sustancia blanca y gris, actividad metabólica incrementada en el encéfalo, variaciones marcadas entre el flujo cerebral y el metabolismo.
Entre los conceptos interesantes que se han desarrollado en el TEC tenemos el de lesión primaria y lesiones secundarias.
Lesión primaria: es el daño que se genera tras el impacto inmediato conllevando a daño tisular y/o muerte neuronal, y de otras células parenquimatosas.
Lesiones secundarias: son todas las alteraciones intracraneanas y sistémicas que se producen luego del trauma y que podrían generar mucho más daño que el trauma inicial; y es a ésta condición que el personal médico debe dirigir los esfuerzos para minimizar los daños, entre ellos tenemos la buena oxigenación manteniendo adecuadamente la vía aérea, evitar la hipotensión, mantener un adecuado flujo sanguíneo cerebral (FSC) que nos garantice la adecuada perfusión cerebral.
Abordaje diagnóstico del niño con TEC: en el mismo instante y lugar donde se inicie la atención de un niño con TEC se debe indagar a los testigos presénciales (en cuanto fuere posible) el mecanismo del trauma así como otros datos necesario, entre ellos, el tiempo transcurrido, pérdida del estado de conciencia, vómitos, nauseas, dolor de cabeza, crisis epilépticas luego del trauma; éstas acciones es lo que constituye la evaluación inicial.
Una vez completada ésta etapa y dependiendo de la severidad del trauma continuaremos con la fase de Estabilización evaluando los signos vitales que requieran atención inmediata y haciendo prioridad en el ABC de la reanimación pediátrica; una vez estabilizado estos parámetros, se realizará un examen físico intentando descartar lesiones sobre agregadas (traumas espinales, torácicos, abdominales, entre otros).
En este punto se continuará con la evaluación neurológica, se realizará un examen breve pero práctico y para ello se han diseñados diferentes escalas como es la de Glasgow normal ò modificada que nos permite identificar la estabilidad, mejoría, ò deterioro del estado de conciencia.
Una vez familiarizados con ésta escala entraremos a clasificar la severidad TEC la cual nos indicará las modalidades terapéuticas a optar.
Leve: Glasgow 13 a 15.
Moderado: Glasgow 9 a 12.
Severo: Glasgow < o igual a 8.
Imagenología
En la actualidad la tomografía axial computarizada (TAC), y la resonancia magnética son ayudas a solicitar. Debemos recordar que antes de enviar ò someter a un niño a éste tipo de procedimientos debemos haber garantizado su estabilidad hemodinámica para evitar cualquier complicación que deteriore el estado general del paciente.
Las principales indicaciones de la TAC son: pérdida observada ò documentada del estado de conciencia, crisis epiléptica postraumática, sospecha de fractura deprimida, amnesia prolongada postraumática y déficit neurológico focal.
Tratamiento
Para iniciar un tratamiento adecuado se considera que lo primordial fue realizar una adecuada clasificación del TEC.
TEC leve en el que no hubiere ocurrido alteración del estado de conciencia, sin amnesia postraumática, sin déficit neurológico ni sospecha de fractura de los huesos del cráneo no requiere hospitalización ni otras exploraciones complementarias pero si evaluar la capacidad de los padres ò cuidadores para el cumplimiento de las recomendaciones para cumplir en el hogar. Durante las primeras 24 horas deben vigilar al niño y consultar al hospital sí: notan cambios de comportamiento ò del estado de conciencia, dificultar para despertar al niño, vómitos frecuentes, dolor de cabeza persistente, alteración de la marcha ò la postura, crisis epilépticas entre otras.
En TEC moderado ( Glasgow de 9-12 ) con pérdida de la conciencia por más de 5 minutos, letárgica, cefalea progresiva, vómitos persistente, crisis epiléptica, traumatismo facial ò múltiple deberá realizarse una TAC y vigilancia estrecha al menos durante 6 horas.
Sí la TAC es normal y se presenta mejoría progresiva luego de 6 horas de observación el paciente puede ser enviado a casa con las recomendaciones anteriormente descritas.
En caso contrario el paciente debe ser hospitalizado para observación neurológica y evaluación neuro-quirurgica.
El paciente debe ser reevaluado horariamente en las primeras 6 horas con la escala de Glasgow, y además ser monitorizada las constantes vitales permanentemente.
Se debe realizar controles de hemoglobina y hematocrito, así como de glicemia, electrolitos y gases arteriales.
El paciente debe ser colocado en posición semisentada para mejorar el retorno venoso. Debe suspenderse la vía oral por lo menos durante 6 horas y por lo tanto iniciar líquidos endovenosos con soluciones glucosazas 2/3 de las necesidades básales. Debe ser evaluada la diuresis y se debe garantizar que sea de por lo menos 0.5cc/kg/h. En caso de dolor se puede usar analgesia que no modifique el sensorio como pueden ser la dipirona.
En caso de empeoramiento, inestabilidad hemodinámica ò neurológica el paciente debe ser trasladado a UCI.
En TEC severo, Glasgow de 8 ó < u otros hallazgos como anisocoria, déficit motor localizado, deterioro neurológico, fractura abierta ó deprimida deben ser manejados en UCI.
El manejo debe comenzar desde el lugar del trauma realizando las siguientes medidas:
- Inmovilización de la columna cervical.
- Garantizar aporte adecuado de oxigeno.
- Inicio de ventilación asistida con bolsa ó a través de tubo endotraquial sí Glasgow < de 8.
- Mantenimiento de una volemia adecuada asegurando 2 líneas venosas de buen calibre, evitando soluciones hiposmolares. Sí existe hipotensión se iniciaran cristaloides SSN 0.9% a 20cc/kg.
- Evaluación sistemática para descartar traumas asociados como trauma toráxico, abdominal que amenacen la vida.
- Hemostasia de hemorragias externas e inmovilización de fracturas.
- A la sospecha de hipertensión endocraneana se restringirá el aporte de líquidos endovenosos (2/3 del mantenimiento), hiperventilación (PCO2 30 mm/Hg), inicio de manitol a dosis de 0.5gr/kg/IV previa evaluación de la volemia, presión arterial, estado hidroelectrolítico y osmolaridad.
En casos de crisis epilépticas postraumáticas debemos recordar que no necesariamente evolucionará a una epilepsia, pero que se deben yugular con terapia anticonvulsivante así:
- Midazolam dosis de 0.1- 0.2 mg/kg IV
- Difenilhidantoína dosis de impregnación de 18mg/kg disuelta en solución salina normal, para pasar lentamente y continuar con dosis de mantenimiento de 5mg/kg/día dividido cada 12 horas.
Por último existen unas complicaciones del TEC como son hidrocefalia, trastornos neuropsiquiatricos, epilepsia entre otros.
Bibliografía
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