MANEJO RESPIRATORIO PACIENTES CON VIH

Manejo respiratorio pacientes con VIH. El VIH constituye un problema de salud pública, que aunque no sabemos la cifra exacta de personas infectadas para el año en curso, se considera que la cifra es mucho mayor.

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana ha dejado de ser una preocupación de los homosexuales y drogadictos, para convertirse en una epidemia que puede comprometer la vida de cualquier persona.

Su diagnóstico presuntivo se hace con una prueba llamada ELISA que de ser positiva debe ser confirmada con el WESTER BLOT, que detecta la presencia de antígenos virales.

Desde la confirmación del virus,  el médico tratante  debe poner en alerta al paciente  sobre los riesgos de infecciones oportunistas a los que está expuesto y la medicación profiláctica contra estos gérmenes.

Además es desde este momento donde día a día sus familiares, amigos y su entorno de manejo médico, en  este caso el respiratorio, los TERAPEUTAS RESPIRATORIOS debemos orientar o dirigir su cuidado a alternativas y tratamientos para el manejo clínico de todas  esas alteraciones que van deteriorando la vida de estos seres humanos que en ningún momento dejan de ser personas que sueñan, ríen, lloran y sienten, pues a veces, la sociedad comete el error de marcarles en la frente VIH y así aislarlos de ella.

Por eso hoy en esta conferencia abordaremos el manejo terapéutico y clínico del pulmón como órgano expuesto a ciertos agentes infecciosos, sin descuidar la orientación social que puede llegar a ser un factor olvidado y de mucha ayuda si se tiene en cuenta.

DEFINICIÓN VIH

V – Virus — lo que significa que una de sus características es que no puede reproducirse por sí mismo. Se reproduce controlando la maquinaria de las células humanas.

I — Inmunodeficiencia — Ya que los efectos del virus crean una deficiencia en el sistema inmunológico del cuerpo para que éste no funcione correctamente.

H – Humano – Ya que este virus sólo puede infectar a los humanos.

El Virus de Inmuno-deficiencia Humana VIH, es un virus que ataca el sistema de defensas del cuerpo. Con el tiempo el virus debilita las defensas de la persona contra la enfermedad, dejándolo vulnerable a muchas infecciones y formas de cáncer que no se desarrollarían en personas saludables. Algunas personas con infección al VIH no tienen ningún síntoma, algunos tienen problemas menores de salud y otros tienen el SIDA completamente desarrollado.

SIDA

El Síndrome de Inmuno-Deficiencia Adquirida (SIDA) es la etapa final de la infección con VIH. SIDA significa que el sistema inmunológico está seriamente dañado. A menudo la persona ya ha sido diagnosticada con una infección que amenaza la vida o con un cáncer. Puede tomar hasta 10 años o más desde el momento inicial de la infección con VIH hasta llegar a ser diagnosticado con SIDA. En promedio las personas con SIDA dependiendo de muchos factores pueden vivir de dos a cuatro años más luego de ser diagnosticados.

FISIOPATOLOGÍA

CÓMO DAÑA EL VIH AL SISTEMA INMUNOLÓGICO

Estructura del VIH: tiene un centro de material genético

• rodeado por una capa protectora, llamada cápside.
• En el centro ARN (ácido ribonucleico), que contiene la información que el virus necesita para replicarse (hacer copias de sí mismo) y realizar sus funciones.
• EL ARN viral (de cadena única de material genético) tiene una proteína llamada «transcriptasa reversa» que significa «escriba al revés» esta es crucial para la replicación del virus dentro de las células T que ayudan a coordinar las actividades del sistema inmunológico.
• El VIH tiene antígenos propios que  cumplen diversas funciones en la replicación viral. En el caso del VIH, la combinación de dos antígenos, gp120 y gp141 están ubicados en la superficie del virus y  permiten que el virus se enganche e infecte a la célula T.  Otro antígeno del VIH es p24, un antígeno del centro del virus que se mide para calcular la cantidad de virus que flota libremente en la sangre de las personas VIH positivas).
• Estructura de la célula T: Las células T son el blanco principal del VIH en la sangre, y actúan como el anfitrión que el virus necesita para replicarse. Sin embargo, los macrófagos, monocitos y otras células del cuerpo también pueden ser infectadas con el VIH.
• El tipo de material genético de las células T es el  ADN (ácido desoxirribonucleico)
• El ADN celular (material genético de cadena doble) contiene toda la información que la célula necesita para funcionar.
• Un   sitio receptivo CD4  que  es una proteína en la superficie de la célula T y que va actuar como la imagen inversa del  antígeno gp120 del VIH.

Conociendo las características de cada uno el virus ataca de la siguiente manera:

Si  el VIH se encuentra en el lugar apropiado de la superficie de la célula T, el gp120 del virus se engancha al sitio CD4 de la célula T  conociéndose como el  puerto de amarra para el VIH y si  se une con éxito, el próximo paso es inyectar su centro con el ARN viral y la transcriptasa reversa.

Una vez dentro de la célula, la cápside se disuelve y libera el ARN viral y a la transcriptasa reversa que  debe viajar al interior del núcleo de la célula T (donde puede cambiar el código de la célula y convertirla en una fábrica de virus). Sin embargo, para que eso suceda, antes debe ocurrir una transformación importante.

Normalmente, el núcleo de la célula T se comunica con el resto de la célula al transformar ADN en ARN, que  actúa como mensajero entre el núcleo y el resto de la célula. El ADN fabrica ARN y lo envía para que distribuya órdenes. El pasaporte necesario para que el material genético pueda salir del núcleo es la transformación en una cadena única de ARN. De la misma manera, el pasaporte para entrar al núcleo es la transformación en una cadena doble de ADN.

El ARN viral necesita transformarse en ADN para iniciar el proceso de replicación. La transcriptasa reversa permite que el ARN pida prestado material de la célula y «escriba al revés» una cadena de ADN viral.

Se considera al VIH como un retrovirus porque tiene la capacidad de transformar al ARN en ADN, revirtiendo el proceso que naturalmente ocurre en las células.

Una vez transformado, el ADN viral viaja hacia el interior del núcleo de la célula T y se une al ADN de la célula. En este momento, si la célula T se activa, comenzará a producir nuevos virus en lugar de desempeñar las funciones normales de una célula T.

En esta etapa pueden suceder varias cosas. El virus nuevo  puede permanecer inactivo por mucho tiempo sin detonar la replicación viral, o puede dividirse en dos provirus (fragmentos de ADN que  pueden pasar de una célula a otra; no producen enfermedades, sino solamente inducen pequeñas mutaciones en la célula). O puede comenzar a producir nuevos virus, que brotarán de la pared de la célula T y finalmente la destruirán.

El VIH puede cruzar la barrera sangre-cerebro, e infectar a las células del sistema nervioso. La mayoría de las células inmunológicas no pueden cruzar esa barrera (que rodea al cerebro y a la médula espinal).

TRANSMISIÓN

• Sexual. (Acto sexual sin protección). El contagio se produce por el contacto de secreciones infectadas con la mucosa genital, rectal u oral de la otra persona.
• Parenteral (por sangre). Es una forma de contagio a través de jeringuillas contaminadas que se da por la utilización de drogas intravenosas o cuando los servicios sanitarios no usan las mejores medidas de higiene, transfusiones como en los hemofílicos, y en menor grado trabajadores de salud que estén expuestos a la infección en un accidente de trabajo, también durante la realización de piercings, tatuajes.
• Vertical (de madre a hijo). El contagio puede ocurrir durante las últimas semanas del embarazo, durante el parto, o al amamantar al bebé.

DIAGNOSTICO

Elisa: (Inmunoanálisis ligado a enzimas; enzimoinmunoanálisis (EIA)), Es extremadamente sensible (aprox. 99.5%), lo que significa que puede detectar pequeñas cantidades de anticuerpos anti-VIH. Esta alta sensibilidad disminuye las posibilidades de obtener resultados «negativos falsos» cuando los anticuerpos están presentes.

Donación de sangre: En este proceso se realizan protocolos para el estudio de la sangre, con los cuales se establecen un sinnúmero de diagnósticos VIH (+).

Los resultados positivos a la prueba ELISA siempre deben ser confirmados con una prueba Western Blot

Ensayo Western Blot (WB): Es una prueba confirmatoria, sólo se hace si la ELISA resulta positiva.

La persona VIH positiva debe hacerse un control periódico del sistema inmunológico. Este consta de dos pasos:

• Recuento de CD4: Son las células «cooperadoras» o «ayudantes» y que dirigen el ataque contra las infecciones. (Menor que 350/mm3) indica cuánto daño ha causado el VIH en el sistema inmunológico: un recuento más alto significa menos daño.
• Recuento de CD8: Son las células «supresoras» y que finalizan una respuesta inmunológica.

Estas también pueden ser «asesinas», que matan a células cancerosas y a células infectadas por virus.

La relación entre los linfocitos  CD4 y CD8  (CD4/CD8), se conoce como la relación cooperador (colaborador, ayudante)/supresor. En personas sanas esta relación se encuentra entre 0.9 y 1.9, lo que significa que hay 1 a 2 células CD4 por cada célula CD8.

Carga viral del VIH: (mayor que 100,000 copias/Ml) un análisis que mide la cantidad de material genético del VIH (ARN o ADN) en la sangre.

Profilaxis De Infecciones Oportunistas En Pacientes Con Infección Por El VIH

La profilaxis se hace con el objeto de evitar que aparezcan ciertas infecciones  oportunistas (profilaxis primaria) o cuando ellas se han presentado y recibido tratamiento adecuado para que no recaigan o recurran (profilaxis secundaria)

Neumonía por pneumocystis jiroveci

Aunque algunas personas recomiendan evitar el contacto estrecho de pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que no tienen pnemocistosis con los que tienen infección activa por pneumocystis jiroveci  parece innecesario separarlos porque no hay datos que demuestren que esta práctica sea útil.

Prevención de la enfermedad

Todo Los adultos y adolescentes con infección por el VIH, incluidos quienes están en terapia antirretroviral altamente activa (HAART) y mujeres embarazadas, deben recibir profilaxis Si tienen un recuento de linfocitos T CD4 menor de 200/mm.3 o si presentan candidiasis oral., Igualmente pacientes con dx de infección por VIH a quienes no se les ha hecho recuento de cd4 o aquellos que tienen recuentos mayores de 200/mm3 y menores de 250/mm3 y a quienes no se les puede contar al menos cada 3 meses.

EL medicamento recomendado es el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Una tableta diaria de 160/800 mg es Lo usual, pero podría darse con seguridad una tableta de concentración simple (80/400 mg). Igualmente es efectiva una tableta de doble concentración tres veces por semana. El programa de una tableta diaria de doble concentración confiere además protección adecuada para toxoplasmosis. Los pacientes con intolerancia Leve o moderada a La droga deben continuar recibiéndola si es clínicamente posible. Si se suspende y se resuelve La reacción de intolerancia, debe reiniciarse el mismo esquema. Con aquellos que presentan brote cutáneo y fiebre puede ensayarse un programa de reiniciación paulatina en dosis crecientes (desensibilización) o se prueba uno de los esquemas de menor dosis.

Tuberculosis 

Los pacientes con infección por el VIH son altamente susceptibles de padecer tuberculosis (TB) y por lo tanto deben aconsejarse acerca del riesgo cuando trabajan o entran en contacto con poblaciones susceptibles: asilos, hospitales, cárceles, correccionales, etc.

Una vez que se hace el diagnóstico de infección por el VIH, al paciente debe hacérsele una intradermorreacción para TB (tuberculina -PPD- o similar). Si la reacción es de 5 mm o más debe hacerse una radiografía de tórax y un examen físico completo, así como Los exámenes para clínicos necesarios, principalmente el de esputo o el lavado bronco alveolar y biopsias de material representativo: ganglios linfáticos sospechosos u otros tejidos. Si existen síntomas que la sugieran debe buscarse exhaustivamente aunque la tuberculina sea negativa.

Todas las personas con infección por el VIH y tuberculina mayor de 5 mm, sin importar su edad, sin evidencia de TB y sin historia de tratamiento actual o anterior para TB activa o latente, deben ser tratadas para TB latente con isoniazida diaria o dos veces por semana por 9 meses o rifampicina diaria por 4 meses. El uso de esquemas con pirazinamida ha causado accidentes mortales y por lo tanto éstos no son recomendables en este momento.

Las personas con infección por el VIH y en contacto estrecho con  TB deben recibir tratamiento profiláctico sin importar su reacción tuberculínica. Aquellos en contacto con TB resistente a isoniazida y o rifampicina deben considerarse para tratamientos con esquemas diferentes.

En la medida en que la inmunidad se restituye por el tratamiento HAART debe considerarse la repetición de la prueba tuberculínica en quienes inicialmente la tuvieron negativa y su manejo depende de esa nueva información.

Histoplasmosis

No se justifican las pruebas serológicas o intradérmicas para establecer La existencia de contacto previo o infección con Histoplasma capsulatum. A Los pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 200/mm3 se Les debe aconsejar que no se expongan a fuentes de infección, por ejemplo entrar a cavernas.

Aquellas personas que han completado el tratamiento inicial para histoplasmosis deben recibir profilaxis permanente (profilaxis secundaria) con 200 mg/día de itraconazol. No  se ha establecido la seguridad de su suspensión una vez que se haya logrado la reconstitución inmune.

CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO VIH+

La calidad de vida de estos pacientes está relacionada con factores de educación, salud, ambiente, aspectos socioculturales y económicos.

La depresión y el estrés son los principales trastornos psicológicos en personas con VIH+/ SIDA, especialmente porque experimentan perdidas constantes algunas de estas pérdidas son las relaciones interpersonales, pareja, familia y amigos, la imagen corporal, la sexualidad, la sensación de control sobre su vida, el trabajo la independencia y el derecho a la intimidad con lo cual se incrementan la depresión, la ansiedad y el estrés.

EFECTOS SISTÉMICOS DE LOS FÁRMACOS EN EL PACIENTE

• No adhesión al tratamiento. (Resistencia)
• Alteraciones anatómicas (síndrome de la araña, síndrome constitucional, distensión abdominal, ojos saltones)

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS

Varios fármacos anti-VIH han sido asociados con otras reacciones adversas incluyendo fiebres, escalofríos, fatiga (cansancio extremo y prolongado) e insomnio (pérdida de sueño). En términos clínicos, el malestar se define como sensación general de mala salud y es con frecuencia descrito como «malestar gripal.» Ciertos efectos secundarios como la anorexia (pérdida de apetito), alteraciones del paladar y el desarrollo de úlceras aftosas pueden afectar la capacidad para comer. La miopatía es debilidad o deterioro muscular, y en la mayoría de los casos está asociado al AZT. La mialgia es el dolor en los músculos y la artralgia el dolor en las articulaciones. Los efectos secundarios cardiacos pueden incluir palpitaciones del corazón e irregularidades del ritmo cardiaco (arritmia).

NUTRICIÓN DEL PACIENTE CON VIH/SIDA

Uno de los posibles síntomas del inicio del SIDA clínico es una disminución del peso de unos 6-7 Kg. para el adulto promedio lo que puede tener graves repercusiones.

Una nutrición sana y equilibrada debe ser uno de los objetivos del asesoramiento y cuidado de las personas en todas las fases de la infección por VIH. Un programa eficaz de cuidados y apoyo nutricionales mejorará la calidad de vida de las personas infectadas:

• Manteniendo su peso corporal y energía
• Restituyendo las vitaminas y minerales perdidos
• Mejorando la función del sistema inmunitario y la aptitud del organismo para combatir la infección;
• Prolongando el período que transcurre de la infección a la aparición del SIDA;
• Mejorando la respuesta al tratamiento reforzando el efecto de los fármacos que se tomen, reduciendo el tiempo y dinero gastados en los cuidados médicos;
• Manteniendo activas a las personas infectadas por el VIH, permitiéndoles así ocuparse de sí mismos, de su familia e hijos; y
• Manteniendo productivos a los enfermos infectados, en condiciones de trabajar, cultivar alimentos y contribuir a los ingresos de sus familias.

Relaciones entre una buena nutrición y el VIH/SIDA

PRECAUCIONES PARA LA ATENCIÓN EN PACIENTES VIH+ 

Los trabajadores de la del área de la salud y lo el personal sano de acuerdo al riesgo de exposición que tienen al tener contacto con líquidos corporales, sangre, semen, etc. provenientes de los pacientes VIH. Deben tener en cuenta las siguientes normas:

• Utilizar guantes, bata y mascarilla antes de entrar a la habitación del paciente, se deben utilizar una sola vez y se deben depositar en un recipiente y sacarlos de la habitación contaminada.
• Es necesario lavarse las manos antes y después de entrar en contacto con los pacientes utilicemos guantes.
• Utilizar visor y tapabocas según sea necesario.
• Las mascarillas son ineficaces cuando se humedecen, deben cubrir nariz y boca y no se deben dejar atados al cuello para luego re-utilizarlas.
• También debemos tener precauci6n con los elementos que utilizamos para la valoración del paciente tales como el lapicero, el fonendoscopio y hasta la misma historia clínica por que se pueden convertir en diseminadores de microorganismos.
• Los materiales contaminados se colocan en una bolsa limpia e impermeable dentro del área contaminada y se cerrara, luego fuera del área contaminada, se colocarán en una segunda bolsa la cual se rotulara como material contaminado.
• Por ultimo como medida de precaución para los pacientes VIH +, si van a salir de la habitación por algún motivo deben utilizar tapabocas como mínimo para evitar infecciones oportunistas.

AISLAMIENTO RESPIRATORIO

• Habitación separada, pacientes con el mismo microorganismo pueden compartir habitación
• Uso obligatorio de mascarilla antes de ingresar a la habitación, no es necesario los guantes ni la bata.
• Se tomaran precauciones especiales con agujas y objetos punzantes que puedan contaminar al personal.
• Los profesionales de la salud que tengan contacto con el área de pacientes con VIH y se corten o tengan algún accidente deben reportar inmediatamente a salud ocupacional y riesgos profesionales para seguimiento y el posterior respaldo médico y legal.

PROTECCIÓN RESPIRATORIA

EQUIPOS DE PROTECCIÓN RESPIRATORIA: Estos se agrupan en equipos filtrantes y aislantes.

LOS EQUIPOS FILTRANTES: toman el aire del entorno de trabajo y una vez filtrado lo aportan a la zona de respiración, estos filtros ofrecen protección frente a partículas, gases y vapores estos equipos filtrantes se dividen en dos:

SIMPLES O DE PRESIÓN NEGATIVA: Son mascarillas auto filtrantes o piezas faciales con filtros integrados o filtros     recambiables.

MOTORIZADOS: el aire es impulsado con la ayuda de una moto – ventilador a través de un filtro y es aportado a la zona de respiración.

EQUIPOS AISLANTES: son independientes de la atmósfera ambiental y proporcionan un aporte de aire respirable.

MANEJO RESPIRATORIO EN PACIENTES CON VIH

El TR tiene la capacidad de captar el estado anímico de su paciente y aprender a motivarlo, siendo esta una acción básica y compleja que debe ser individualizada. Por esto estamos involucrados para tomar decisiones clínicas inmediatas que en muchas circunstancias es cuestión de vida o muerte.

Debe dominarse bajo 6 parámetros específicos:

1. EXAMEN FÍSICO DEL TÓRAX: el TR debe estar capacitado para valorar sistema respiratorio y determinar el estado en que se encuentra el paciente y de esta manera aplicar la técnica terapéutica adecuada.

2. INTERPRETACIÓN DE RAYOS X: es utilizada para establecer la existencia de entidades que afecten el aparato respiratorio:

• Los signos radiológicos específicos para cada patología depende de la adhesión del tratamiento, la resistencia y fase de la enfermedad.
• Podemos encontrar signos radiológicos característicos de una o más patologías: cavernas apicales de paredes gruesas, infiltrados mixtos y difusos, engrosamiento pleural, signos de derrame y signos de atelectasia

3. APLICACIÓN DE PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR: estas son medidas para documentar y cuantificar de forma objetiva la mecánica de la respiración.

Además detecta  anormalidades del patrón ventilatorio y permite seguir un curso clínico del paciente.

PLETISMOGRAFIA: utilizada con menos frecuencia, solo en aquellos casos que se requiera la valoración de la C.P.T.

INTERPRETACIÓN DE GASES ARTERIALES: es sin duda el factor más importante en el avance respiratorio y clínico, para un buen manejo de la oxigenoterapia.

El equilibrio acido base generalmente se trastorna por factores de:

• Ionograma
• En ventilación dependiendo la fase el pte puede presentar hipercapnia o hipocapnia.
• En oxigenación el pte present HIPOXI (disminución de la SatO2).
• Hipoxemia por alteración de paO2 ideal.
• La rexto2 puede estar aumentada.
• La difusión d (A-a) O2 aumentada y el índice a/AO2 disminuido.

4. TERAPIA RESPIRATORIA: la mayoría de los tratamientos de fisioterapia del tórax son una serie de técnicas que casi siempre se aplican en combinación con otras modalidades de inhaloterapia que requieren muchas veces hasta de un control de 24 horas al día.

Esta fisioterapia busca mejorar la distribución de la ventilación y la mecánica respiratoria, mediante unas instrucciones para lograr una adecuada expectoración, respiración, cambios de posición y diferentes estímulos, destinados a mejorar la eficiencia de la ventilación.

Todas estas técnicas de manipulación están destinadas a evitar complicaciones pulmonares, se inician después de 48 a 72 horas de tratamiento farmacológico.

5. CITOLOGÍA DE ESPUTO: es utilizado como prueba diagnóstica para histopatológica, utilizando soluciones hipertónicas y cuidados de bioseguridad, tomando nota de su aspecto y además teniendo control de las posibles complicaciones que se pueden presentar.